手术病历-鼻咽淋巴瘤（T细胞型）

入   院   记   录

姓  名	张三	工 作 单 位	无
性  别	男	职       别	无
年  龄	7岁	入 院 日 期	2005年12月1日
婚  否	未婚	病史采取日期	2005年12月1日
籍  贯	汉中市	病史记录日期	2005年12月1日
民  族	汉族	病史陈述者	患者本人(可靠)

主诉：双侧鼻阻伴张口呼吸4月

现病史：4月前患儿无明显原因出现双侧鼻腔阻塞，呈持续性，不完全性，夜晚加重，夜眠张口呼吸，打鼾，无憋气，呼吸困难，无脓涕，鼻衄，无头痛，恶心呕吐，无畏寒、发热，曾来我院门诊。作“鼻咽喉镜检查 ”发现“双鼻后端新生物”，未予治疗，鼻阻逐渐加重，转变为持续性、完全性阻塞，今日来我院，门诊以“增殖体肥大”收入耳鼻喉科，患病以来，患儿一般情况好，精神好食欲佳，大小便无异常。

既往史：平素体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，无重大手术及外伤史，否认有食物、药物过敏史，无输血及代血制品史，按计划预防接种。各系统回顾无特殊。

个人史：出生原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。无不良习惯。。

家族史：父母健在，否认有明确家族性传染病及遗传病史

                          体  格  检  查

体温 36。8⁰C     脉搏 86次/ min   呼吸 22次/ min   血压  15/8KPa

发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无皮疹，溃疡，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落，温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷眼睑无水肿，无下垂、无倒睫，结膜无充血、水肿无黄染，瞳孔等圆大，约0。3厘米，对光反射正常。耳、鼻、咽、喉见专科检查。口唇红润，舌苔正常，无偏斜，颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（—），甲状腺无肿大，胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，三凹征明显，双侧呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，触诊左侧语颤减弱，无胸膜磨擦感，无皮下捻发感，叩诊双侧为正常清音，双肺可闻及较多痰鸣音及喘鸣音，左侧呼吸音降低，有少许湿罗音，无胸膜磨擦音。心前区无膨隆，未触及细震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率86次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，无心包磨擦音。周围血管征无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征，无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触诊柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征（—），双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如。四肢腱反射正常，巴彬斯基征阴性，霍夫曼征阴性。

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