手术病历-鼻咽淋巴瘤（T细胞型）

专科检查：

耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，外耳道无异常分泌物，鼓膜正常，未见充血，乳突区无压痛。

鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿，鼻中隔无偏曲，双侧鼻腔无充血，双侧中鼻甲轻度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未见脓性分泌物，各鼻窦体表投影区无压痛。

咽：咽部无充血，双侧扁桃体不大，表面光滑，未见脓性分泌物粘附，悬雍垂居中，咽反射灵敏。

咽：咽部无充血，双侧扁桃体轻度增大，悬雍垂居中，咽后壁有少量滤泡增生，咽反射灵敏。鼻咽镜检查不配合。

喉：间接镜下见：会厌无充血、肿大，抬举良好，梨状窝无积液，双侧声带无充血，表面光滑，双侧声带活动度好，声门闭合好。

实验室及特殊检查

门诊鼻咽喉镜检查 ：双侧鼻腔后端见新生物充填

最后诊断：                       初步诊断:

鼻咽部恶性淋巴瘤（T细胞型）      鼻咽部新生物

             1、鼻咽纤维血管瘤？

                    2、增殖体肥大？

张医生

病　　程　　记　　录

2005年12月1日        

患者张三，男性，7岁，因“双侧鼻阻伴张口呼吸4月”于2005年12月1日收入耳鼻喉科。

病历特点：

1、7岁男性

2、慢性病程

3、主要表现为鼻阻，张口呼吸，打鼾，无寒热。疼痛及鼻衄

4、查体：鼻前庭皮肤无红肿，鼻中隔无偏曲，双侧鼻腔无充血，双侧中鼻甲轻度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未见脓性分泌物，各鼻窦体表投影区无压痛。余无异常

检验及其它检查结果：门诊鼻咽喉镜检查 ：双侧鼻腔后端见新生物充填

诊断分析：1、7岁男性。2、慢性病程。3、主要表现为鼻阻，张口呼吸，打鼾，无寒热。疼痛及鼻衄。4、查体：鼻前庭皮肤无红肿，鼻中隔无偏曲，双侧鼻腔无充血，双侧中鼻甲轻度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未见脓性分泌物，各鼻窦体表投影区无压痛。余无异常。5、门诊鼻咽喉镜检查 ：双侧鼻腔后端见新生物充填

初步诊断：

鼻咽部新生物：

1、              鼻咽纤维血管瘤？

2、              增殖体肥大？

诊疗计划：1、完善血、尿、便三大常规、肝功、肾功、乙肝三对半检查

2、心电图、胸片检查

3、              择期手术

                                                     张医生

2005年12月2日                 查房记录

患儿病情稳定，症状同前，术前常规检查回报无明显异常，听取病史汇报，查看病人，并检阅病历，分析该患儿有以下特点：1、7岁男性。2、慢性病程，3、主要表现为鼻阻，张口呼吸，打鼾，无寒热。疼痛及鼻衄，4、查体：鼻前庭皮肤无红肿，鼻中隔无偏曲，双侧鼻腔无充血，双侧中鼻甲轻度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未见脓性分泌物，各鼻窦体表投影区无压痛。余无异常。5、门诊鼻咽喉镜检查 ：双侧鼻腔后端见新生物充填。根据以上几个特点，诊断尚不明确，鼻咽纤维血管瘤的可能性较大，有手术指征，指示积极完成术前准备，采取手术治疗。遵嘱。

                                                      张医生      

2005年12月3日               查房记录

患儿病情稳定，一般情况好，鼻咽部CT检查发现新生物较大，占据整个鼻咽部，并向周围呈膨胀性生长，向主任汇报后，他认为，从CT检查看，鼻咽纤维血管瘤的可能性仍较大，手术按鼻咽纤维血管瘤进行准备。指示尽快手术，术前备血1000ML，遵嘱。                             张医生

2005年12月4日              术前小结

姓名：张三   年龄：7岁

术前诊断：鼻咽部新生物：1、鼻咽纤维血管瘤？2、增殖体肥大？

诊断依据：1、慢性病程，2、主要表现为鼻阻，张口呼吸，打鼾，无寒热。疼痛及鼻衄，3、查体：鼻前庭皮肤无红肿，鼻中隔无偏曲，双侧鼻腔无充血，双侧中鼻甲轻度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未见脓性分泌物，各鼻窦体表投影区无压痛。余无异常。4、门诊鼻咽喉镜检查 ：双侧鼻腔后端见新生物充填。

手术适应症及禁忌症：患儿鼻咽部新生物的诊断明确，鼻阻明显，有手术适应症，各项术前检查未发现明显禁忌症。

术前准备：术前检查三大常规，肝功，肾功，乙肝三对，心电图，胸片，青霉素皮试（—），普鲁上学因皮（—），备皮，术晨禁食禁水。

手术计划

1、             行手术日期

2、             手术者

3、             拟行术式：鼻咽部新生物摘除术

4、             拟用麻醉

5、             其它：术中注意事项：操作仔细、准确，注意止血，勿损伤耳咽管咽口等结构，术后注意事项及处理：抗感染及止血，对症处理。

                                                         张医生

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