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关键词： 乳腺癌 根治术 放射治疗
摘要: 乳腺癌根治术后病人CT图像送入三维治疗计划系统,观察6 MV X线切线照射及电子线垂直照射胸壁时的剂量分布。包括内乳淋巴结和不包括内乳淋巴结的6 MV X线切线照射无需楔形板;单纯电子线垂直照射,即使是6 MeV低能电子线,肺组织受照亦相当严重;6 MeV电子线配合皮肤表面填0.5 cm厚组织等效物,肺组织受照较小,皮肤剂量提高,但内乳淋巴结与其表面皮肤剂量不能两者兼顾;9 MeV电子线配合皮肤表面填不等厚度组织等效物,可使得90%等效剂量包括皮肤、胸壁和内乳淋巴结而肺组织受照很少;对皮肤和内乳淋巴结均需高量照射者,电子线配合皮肤表面填组织等效物垂直照射较X线切线照射有明显优势。
Chest wall radiotherapy technique and dose distribution for patients of breast cancer after radical mastectomy
Abstract Sending the CT images of the patients of breast cancer after radical mastectomy to CADPLAN 3D TPS, studying the dose distribution of 6 MV X-ray tangential irradiation and different energy electron ray perpendicular irradiation to chest wall. Some results were presented. Including or not including the intramammary lymph. It is not necessary for 6 MV X beam tangential irradiation to chest wall of the patient of brest cancer after radical mastectomy. Perpendicular irradiation by 6 MV electron beam only the irradiation of the lung is serious and the dose of the skin is low. Perpendicular irradiation by 6 MV electron beam with 0.5 cm bolus as compensator, it can reduce the irradiation of the lung and make dose of the skin high but it will reduce the dose of intramammary lymph if above it the skin is overlaid of bolus. Perpendicular irradiation by 9 MeV electron beam with unequal thickness bolus overlaid on the skin,it can make 90% isdose line involving the skin chest and intramammary lymph but the lung which is irradiated is small. If both skin and intramammary lymph need high dose irradiation perpendicular irradiation by electron beam with bolus as compensator has the significant superiority than X beam tangential irradiation.
Key words breast cancer; radical mastectomy; radiotherapy;dose distribution
乳腺癌根治术后,如局部肿瘤较晚,皮肤有水肿、破溃、红斑或与胸肌固定,腋窝淋巴结有严重转移时,均需作胸壁放疗,术后胸壁的厚度一般在1.5～2 cm,原则上可用Co-60或4～6 MV X线作切线照射或或适当能量电子线垂直照射。针对于保留乳腺作放疗X线切线照射技术及剂量学问题已有相当完善的研究(1-5。本文旨在对乳腺癌根治术后胸壁放疗的不同技术的剂量分布进行探讨,以便临床根据不同病变情形,选择最佳治疗方案。
表1 乳腺癌根治术后胸壁放疗技术与剂量分布
胸壁剂量%内乳淋巴结点剂量（%） 肺组织受照深度(cm)
最大最小平均90%等剂量线70%等剂量线50%等剂量线
6 MV X线切线野（包括内乳点）105.677.392.170～1002.43.03.3
6 MV X线切线野（不包括内乳点）10774.792 1.52.12.5
6MeV10074.489.6＞90 2.73.6 4.5
6 MeV+0.5 cm组织补偿块100 ＞9096.2 50～90 0.51.5 2.0
9 MeV+0.5 cm组织补偿块100＞9097.6 ＞901.53 4.2
9 MeV+不等厚度组织补偿块 100 ＞9097.2＞90～0 1.52.7
1 材料和方法
将乳腺癌根治术后CT图像送入CADPLAN三维治疗计划系统,观察不同情形X线切线照射和电子线垂直照射时的剂量分布。6 MV X线切线照射分包括内乳淋巴结和不包括内乳淋巴结两种情形;电子线垂直照射分表面加组织补偿和不加组织补偿两种情形,观察6 MeV和9 MeV两种能量电子线。内乳淋巴结观察范围为患侧距体中线2.5～3.6 cm,以健侧为标准皮下深度为2.7～3.3 cm的一个小区域。肺按0.3 g/cm3作密度校正。
2 结 果
表1给出了不同照射技术的剂量分布情况。
6 MV X线切线野照射,剂量归一点取在切线野间距的一半处,胸壁最小剂量出现在皮肤表面处。在皮肤表面填充组织补偿块可以提高皮肤剂量,但对其它部位剂量无显著影响。电子线照射,机架一般旋转25度左右以达到垂直照射目的,剂量归一到最大剂量点。单纯6 MeV电子线照射时,胸壁最小剂量出现在空气间隙较大的皮肤表面。皮肤表面填充0.5 cm厚组织补偿块后,皮肤剂量提高,但内乳淋巴结及其表面皮肤剂量不能兼顾。内乳点处表面皮肤填充组织补偿块,则内乳淋巴结观察范围剂量由原来的＞90%降至50～90%之间。9 MeV电子线加不等厚度组织补偿块照射技术,只是在照射范围内,肺组织处表面皮肤填充1 cm厚组织补偿块,其余皮肤表面填充 0.5 cm厚组织补偿块其等剂量线分布见图1。
3 讨 论
乳腺癌根治术后,靶区形状已不再可看作不等边三角形(5,基本上为带有一定弧度、起伏不大的斜坡,且胸壁厚度一般不足2 cm,X线切线照射无需楔形板,这样使得在整个照射范围内,高剂量集中在胸壁而肺照射区剂量略低,由于胸廓前后径上下大小不一,小机头旋转一定角度有利于减小肺部组织受照范围。
电子线垂直照射,即使采用6 MeV的低能射线,肺组织受照也相当严重,因此,单纯的电子线垂直照射不足取。但对于皮肤需高量照射者,辅以表面填充组织补偿块,有利于进一步提高皮肤剂量,还能大大减少肺组织受照。对于6 MeV电子线,若内乳淋巴结处表面皮肤无浸润,可采取该处不加组织补偿块以保证内乳淋巴结剂量;反之,6 MeV电子线不能满足剂量要求,需采用9 MeV电子线,此时,为保证肺组织免受过量照射,可采用不等厚度填充组织补偿物技术,即将内乳淋巴结以外的胸骨区体表的组织补偿物厚度由0.5 cm增至1 cm,剂量分布相当理想。
文献(6建议术后胸壁放疗电子线能量以6～8 MeV为宜,文献(7则建议9～12 MeV电子线为宜。考虑到西方人较中国人往往体形大且肥胖,因此本文的研究结果对中国人取文献(7的下限与文献(7的建议更相一致。
对于行根治术后胸壁放疗者,相当大比例病人内乳淋巴结和皮肤均需高量照射。包括内乳淋巴结在内的切线照射技术,虽然可配合皮肤表面填充组织补偿物改善皮肤剂量,但肺组织受照范围大,内乳淋巴结剂量也不十分确定;不包括内乳淋巴结的切线照射技术,可用组织补偿块提高皮肤剂量,但内乳淋巴结需另设野补照,增大了治疗的复杂性,也增添了病人的经济负担。选择适当的皮肤表面填充物技术和适当能量的电子线垂直照射,不仅照射技术简单,整个靶区包括皮肤和内乳淋巴结剂量分布均匀,还可以最大限度地保护肺组织受照。
4 结 论
根治术后胸壁放疗病人,6 MeV X线切线照射无需楔形板。单纯电子线垂直照射不足取。电子线照射配合组织补偿块的应用,有利于保护肺组织受照,减少放射性肺炎发生几率。对皮肤和内乳淋巴结均需高量照射者,电子线配合组织补偿块的应用,较X线切线照射有明显优势。
参考文献
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2，Amalric R et al. Radiation therapy with or without primary limited surgery for operable breast cancer[J].Cancer,1982, 49(1):30.
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4，Hellman S et al. Radiation therapy of early carcinoma of the breast without mastectomy[J]. Cancer,1980,46(4):988.
5，胡逸民,等.乳腺癌水平切线技术及剂量计算方法.中国放射肿瘤学[J],1987,1(3):57.
6，谷铣之,殷蔚伯,刘泰福等主编.肿瘤放射治疗学[M].北京,北京医科大学中国协和医科大学联合出版社.1997,807.
7，Carlos A. Perez, Luther W. Brady. Principles and practice of radiation oncology[M]. 1987,753.
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