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高血压、胸背部疼痛、休克 | |||||
| 文章来源：医学全在线 更新时间：2006-5-31 3:51:23 技能论坛 | |||||
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关键词： 高血压 胸背部疼痛 休克 甲状腺功能亢进(简称甲亢)系由多种病因导致甲状腺功能增强，分泌过多甲状腺激素所致的一组临床综合征，本病可影响全身多系统、多器官，女性多于男性。因甲状腺功能亢进进展缓慢，部分患者缺乏典型的临床表现，或仅以突出的某一系统的临床症状为主要表现，故临床常易被误诊，延误治疗，严重者可以危及生命，现就曾误诊的28例甲亢病人，进行误诊原因分析。 1 临床资料 本组收集28例资料中，男性7例，女性21例，年龄26-62岁之间，误诊时间最短者两周，最长者20年。28例病人均经血清甲状腺激素测定而确定诊断。在误诊病例中，误诊为周期性麻痹者6例；冠心病、心衰、心绞痛者4例；风心病2例；肺心病2例；慢性结肠炎3例；糖尿病8例，其中糖尿病酮症酸中毒2例。在这28例误诊病例中，除一例因误诊为糖尿病酮症酸中毒，误诊误治，最后出现甲状腺危象死亡外，其余均经改正治疗好转或痊愈。 2 误诊原因分析 2.1 误诊为周期性麻痹6例，在6例中女性1例，男性5例。 典型病例分析：患者男性，34岁，农民，平日从事体力劳动，发病前一天因大量饮酒后，次晨出现四肢软瘫，胸闷憋气，家属认为酒醉未醒，送来急诊，当时查病人神清，四肢软瘫，双下肢较重，病理反射阴性，血钾2.56mmol/L，诊为低钾麻痹。经补钾治疗，症状缓解。约半月后，病人再次出现四肢软瘫，呼吸困难，就诊时病人神志清楚，呼吸急促，大汗，心率120次/分。双下肢肌力0级，双上肢肌力Ⅱ级，甲状腺触诊略大，质软，可闻及血管杂音，血糖4.5mmol/L，血钾2.11mmol/L，继续补钾治疗。追问病史，病人有慢性腹泻近10年，近几年渐进性消瘦，无眼突，考虑甲亢，经甲功测定：TT3、TT4、FT3、FT4均明显增高，确诊为甲亢。 分析：本例病人误诊的原因是：首诊时未能做详细的体格检查，未发现甲状腺肿大，没有重视病人的伴随症状，有心慌、出汗及病人近十年的慢性腹泻，渐进性消瘦等表现，所以造成误、漏诊。因此，对于出现急性四肢对称性软瘫的病人，应做详细的检查，及病史询问，特别是甲状腺检查及甲状腺功能测定，应做为常规检查项目。 2.2 误诊为冠心病、心衰 在甲亢病人中，有很大部分人，特别是中老年人，大多以心衰为主诉就诊。有的病人可见心慌，活动后加重，全身无力，动则喘憋，胸闷，甚至伴双下肢浮肿，心电图可表现心动过速、心房纤颤或伴左心室肥厚，ST-T改变等，很容易误诊为冠心病、心衰、心绞痛等。 典型病例：女，62岁，已有糖尿病史5年，冠心病史5年，此次入院前3天出现明显乏力、气短、胸闷、呼吸急促，伴腹泻、出汗、烦燥不宁，心电图报：窦性心动过速，左心室肥厚伴劳损。血糖25.6mmol/L，尿糖，尿蛋白，尿酮体，CO2CP 27.12vol/L，以冠心病、糖尿病、酮症酸中毒收住院，入院后给予胰岛素治疗纠正高血糖及酸中毒，血尿糖很快控制，酸中毒纠正，但病人心率一直波动在130-160次/分，反复加重性呼吸困难，出汗较多，喘憋烦燥，平卧后呼吸困难，两肺湿罗音明显，伴有腹泻，大便10-20次/日，应用洋地黄等抗心衰药物治疗效果不明显，做超声心动图检查报告，左房左室轻度增大，二尖瓣环钙化，主动脉环钙化，进一步体查发现，甲状腺轻度增大，血管杂音存在，考虑为甲亢性心脏病，经甲状腺功能测定：TT3 3.47ng/dl(正常值0.79-1.73ng/dl)，确认为甲亢。 分析：甲亢时由于基础代谢率增高，及过多的甲状腺激素对心肌的直接作用，使心律加快，心律失常，心肌收缩力增强，甚至出现心衰及心绞痛等。老年人冠心病发病率虽然较高，但对长期心衰、心动过速、心房纤颤的病人，抗心衰药物治疗效果不好时，应作甲状腺功能测定，尽可能避免因定式思维所造成的误漏诊机会。 2.3 误诊为风心病2例。此2例均为女性，1例42岁，1例55岁。 典型病例：患者，女性，55岁。常感心慌、心悸、不安，易出汗，伴双膝关节疼痛，体格检查，血压17/10KPa，两颧红赤，口唇紫绀，心界向左扩大，心率平均150次/分，心律不齐，二尖瓣听诊区可闻及Ⅲ级收缩期杂音，双下肢不肿，双膝关节无红肿，心电图示：心房纤颤，偶发室性早搏，左心室肥厚伴劳损。病人曾在院外诊为风心病，长期服用地高辛。入院后仍按风心病治疗，强心利尿，症状无明显改善，且出汗较多，超声心动图报告，左心室扩大，各瓣膜无缺损性改变，不支持风湿性心脏瓣膜改变，因病人出汗较多，心率增快明显，心房纤颤，怀疑甲亢性心脏病，经甲功测定。TT3 448.1ng/dl(正常值71-230ng/dl)，确诊为甲亢性心脏病。 分析：甲亢性心脏病人，可出现心脏增大、心缩期和/或舒张期杂音，心律失常，而心房纤颤在老年人多见，还可有心衰等表现，特别是因为甲亢引起的骨骼肌肉改变，可出现肌肉酸痛、关节疼痛等，常可误诊为风心病，此病人虽有关节疼痛，同时伴有出汗较多，渐进性消瘦，心房纤颤，应用强心利尿药效果不好，超声心动图可看出风湿性心脏瓣膜改变，所以对老年人出现的心房纤颤、心脏杂音不应仅想到风心病可能，应详细询问病史，多方检查。 2.4 误诊为糖尿病8例，其中糖尿病酮症酸中毒2例。 典型的甲亢病人，也可见多饮、多食、多尿、消瘦的三多一少症状。且血糖化验可以偏高，在中老年人常被误诊为糖尿病，甚至可出现酮症或酮症酸中毒，严重者可危及生命。 典型病例：患者男44岁，因近一年来渐进性消瘦，多饮、多食明显，化验血糖7.8mmol/L，诊为糖尿病，在门诊应用消渴丸、降糖灵等治疗，血糖仍时高时低，且经常出现尿酮体，近半月病人全身烦热，体温37.5～38℃，来诊时观察病人消瘦明显，轻度眼突，出汗较多，伴有手颤。追问病史，无糖尿病家族史、无烟酒嗜好，血脂不高，在近一年的糖尿病治疗中因应用降糖药及控制饮食，经常出现低血糖现象。分析病史，考虑不除外甲亢引起的高血糖，经甲功测定，TT3、TT4、FT3、FT4均明显增高，确诊为甲亢。血糖9.8mmol/L，尿酮体，CO2CP vol/L，体温37.8℃，当时建议病人住院治疗，但病人一直拖延未住，一周后病人因感冒突然出现高热，体温39.5℃，喘憋，呼吸困难，伴恶心呕吐，来门诊时化验血常规WBC 2.1×109/L，N96%，考虑呼吸道感染，给予抗菌素治疗，两天后病人渐至昏迷，终因抢救无效死亡。 分析：此病人因化验有血糖高，并有典型的三多一少症状，诊断糖尿病，并按糖尿病治疗一年余，但忽视了其间反复出现的低血糖和尿酮体，及其他伴随症状。甲亢的病人因甲状腺激素促进糖的吸引及肝糖元分解，致使血糖浓度升高，病人常伴随多饮、多食、多尿、消瘦等典型的三多一少症状，容易误诊为糖尿病，依据常规的糖尿病药物治疗及控制饮食，又极易造成因甲亢的高代谢而出现的低血糖甚至酮症，所以对疾病的诊断一定要找足证据，了解病史，并要注意伴随症状，做随诊观察，不能因为医务人员自己的习惯经验而给病人造成误诊，延误治疗。 3 讨论 甲状腺机能亢进是内分泌系统的常见病，甲状腺功能增强，甲状腺激素分泌过多而出现一系列的临床综合征，本病可影响全身多系统、多器官，症状表现多种多样，所以给临床诊断带来很大困难，极易造成误诊。我们的体会是：1.女性病人有明显消瘦、出汗、心动过速等高代谢症状者，应常规做甲状腺功能测定。2.对有明显多饮、多食、消瘦的患者，除常规做血糖化验外，还应注意甲亢的可能。3.临床医师的责任心和知识面也是一个很重要的原因，应尽可能的避免经验思维，定式思维的片面性，注意提高对临床症状、病史、物理检查、化验等的综合分析能力。4.在怀疑甲亢的病人中，女性，多汗、心悸、肢体震颤或长期的慢性腹泻是一个疑似本病的重要线索。对可疑患者查血T3、T4，为确诊甲亢的首要方法。
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| 文章录入：凌云 责任编辑：凌云 | |||||
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