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关键词： 甲状腺切除术；并发症；甲状旁腺损伤；手足搐搦；癔病；心理治疗
【摘要】 目的 总结临床经验，提高诊治水平。方法 总结我院1992年4月至1998年6月期间5例甲状腺术后癔病性搐搦的临床资料。结果 5例均为女性，术前血清钙、磷浓度正常，无癫痫史。4例行甲状腺侧叶加峡部切除术，1例行甲状舌骨囊肿切除术。4例于术后1小时50分至3小时20分突发手足搐搦。1例术后5小时25分出现手腕以远麻木。查体： Chvostek氏征及Troussetau氏征阴性，急查血清钙、磷及PTH浓度正常，静脉补钙无效。结论 甲状腺术后出现搐搦，如补钙无效，应考虑癔病的可能。其特点为： 女性，具有一定的文化知识，发病时间早，血清钙、磷及PTH正常，静脉补钙无效，需用心理暗示及镇静治疗。
HYSTERICAL CONVULSION AFTER THYROIDECTOMY MISTAKEN FOR
PARATHYROID INJURY (REPORT OF 5 CASES)▲
我院从1992年4月至1998年6月期间，有5例甲状腺术后癔病性搐搦误诊为甲状旁腺损伤，经检索近10年中英文文献，尚未见报道。现报告如下。
1 临床资料
病例1 女，35岁，大学毕业，因右颈包块1年入院。查体：甲状腺右叶中下份扪及一约2.5 cm×2.5 cm×2.5 cm包块，质中，边界清楚，活动。左叶不大，未扪及颈淋巴结肿大。131I甲状腺扫描显示包块为温结节，B超显示包块界清、质均。血清钙、磷浓度正常。既往无癫痫史。诊断为甲状腺右叶腺瘤而行甲状腺右叶加峡部切除术。手术顺利。术后2.5小时突发手足搐搦。
病例2 女，43岁，高中毕业。因左颈包块半年入院。查体： 甲状腺左叶中上份扪及一约1.5 cm×1.5 cm×1.5 cm大包块，质中，表面光滑，边界清楚，活动。右叶不大，未扪及颈淋巴结肿大。131I甲状腺扫描显示包块为凉结节，B超显示包块界清、质均。血清钙、磷浓度正常。既往无癫痫史。以“甲状腺左叶肿瘤”行甲状腺左叶加峡部切除术。手术顺利。术后3小时20分突发手足搐搦。
病例3 女，24岁，大学毕业。因右颈包块8月，迅速长大伴疼痛1周入院。查体：甲状腺右叶中下份扪及一约3.5 cm×3.0 cm×3.0 cm包块，质硬，张力高，边界清楚，活动。左叶不大，未扪及颈淋巴结肿大。131I甲状腺扫描显示包块为冷结节，B超显示包块为囊性，界清，囊壁有附着组织回声。血清钙、磷浓度正常。既往无癫痫史。以“甲状腺右叶腺瘤囊性变并囊内出血”行甲状腺右叶加峡部切除术。手术顺利。术后1小时50分钟突发手足搐搦。
病例4 女，29岁，大专毕业。因右颈包块2年入院。查体： 甲状腺右叶中下份扪及一约3.0 cm×3.0 cm×2.5 cm包块，质中，边界清楚，活动。左叶不大，未扪及颈淋巴结肿大。131I甲状腺扫描显示包块为温结节，B超显示包块界清、质均。血清钙、磷浓度正常。既往无癫痫史。以“甲状腺右叶腺瘤”行甲状腺右叶加峡部切除术。手术顺利。术后2小时40分钟突发手足搐搦。
病例5 女，48岁，初中毕业。因颈前包块3年入院。查体： 颈前正中、舌骨下一约2.5 cm×2.5 cm×2.5 cm包块，质中，边界清楚，随伸舌活动。甲状腺不大，未扪及颈淋巴结肿大，B超显示包块界清、为囊性。血清钙、磷浓度正常。既往无癫痫史。诊断为甲状舌骨囊肿，行甲状舌骨囊肿切除术。手术顺利。术后5小时25分钟出现双手腕以远麻木，但无僵硬感。
以上5例患者发作时查体： 均神清，无口角歪斜及口吐白沫，无二便失禁。例1～4呈手足搐搦状，无角弓反张，例5双手感觉无明显减退。Chvostek征及Troussetau氏征均阴性，神经系统无阳性体征。例1、3、及4在分散注意力后手可变软，并可进行随意动作，动作结束后又呈“搐搦”状。立即查血清钙2.35～2.54 mmol/L，磷1.42～1.58 mmol/L，PTH 48.9～64.8 pmol/L，均在正常范围，静脉内滴注10%葡萄糖酸钙20 ml，症状不缓解，例3再追加10 ml仍无效。经安定 10 mg肌注及暗示疗法后入睡，症状缓解，以后未再发作。病理诊断例1～4为甲状腺滤泡状腺瘤，例5为甲状舌骨囊肿。
2 讨论
典型的癔病(hysteria)又叫Briquet综合征，患者多为女性。其特征是：患者陈述有多种躯体性病征，但显然并非由于器质性病变所致，病程缓慢而有起伏，但许多患者常有转换性症状(情绪转换为躯体症状)，很象神经性病征(癫痫发作、麻痹、运动障碍、感觉缺失、失明、失音)，或“分裂性”现象(记忆缺失和神游症)〔1〕。癔症患者多有癔病性格，即以兴奋情绪易波动，自我戏剧化并在行为上表现出来为特征，自我中心倾向十分明显，在一些特殊的因素下诱发，可反复发作。一般因其表现难以解释，或经全面、系统的检查未发现有器质性病变而易于想到和诊断本病，但当其表现恰为手术的常见并发症时，则极易误诊为手术的并发症。
于华军〔2〕报告了2例甲状腺术中癔病性失音误诊为喉返神经损伤。本组5例甲状腺术后，表现酷似甲状旁腺受损的低血钙搐搦，分析其有如下特点： ①全为女性，既往无类似发作。②都有一定的文化知识，具有癔病性格，对自己的疾病及手术十分担心焦虑、紧张。其中4例于术前翻阅了有关医学书籍，对手术的并发症都有一定了解，但又一知半解。③尽管其临床表现酷似低钙血症，但仔细分析仍有诸多疑点。首先术式不支持，多数人有4个甲状旁腺，每侧有2个〔3〕，只要有1～2个正常甲状旁腺，即可满足机体的需要〔4〕。本组4例为侧叶+峡部切除，1例为甲状舌骨囊肿切除，发生低钙血症的可能性极低(除非对侧的甲状旁腺先天缺如，但罕见)。其二发作时间不支持，甲状腺术后发生低钙抽搐多在术后2～3天逐渐出现，个别病例可在术后数小时出现，但也有少数在术后1周才开始出现〔5〕。本组4例在术后1小时50分至3小时20分就出现症状，仅1例在5小时30分出现症状。故出现时间太早。其三临床表现不支持，低钙血症的手足搐搦一般先有口周及肢端“蚁行感”和手指僵硬感，如不处理，数小时后才出现手足搐搦，一经发作，如不补钙，手很难变软。本组4例一发作就表现为手足搐搦，其中3例在分散注意力后，手可变软，进行随意的协调活动。例5尽管表现为手腕以下麻木，但无僵硬感，且一直都是该表现，未发生手足搐搦。5例在查体时，Chvostek氏征及Troussetau氏征均阴性。其四血清学不支持，一般临床表现为肢端麻木时，血清钙多在2.0～2.2 mmol/L之间，当表现为手足搐搦时，血清钙多＜2.0 mmol/L，甚至＜1.86 mmol/L〔5〕。但本组的血清钙、磷都在正常范围，再者，由甲状旁腺受损引起低钙抽搐，PTH应降低，本组4例查了PTH者，都在正常范围。其五治疗反应不支持。只要是低钙抽搐，静脉补钙1～2 g后症状应立即缓解。本组5例均立即静脉推注10%葡萄糖酸钙(≥20 ml)症状均无缓解，而经心理暗示及肌注安定10 mg及充分休息后症状则消失。因此，一定要培养临床医师的观察能力及思维能力，如果甲状腺术后出现不能解释的手足搐搦，充分补钙无效者，应考虑到癔病的可能，应给以相应的心理暗示及镇静治疗。
参考方献
［1］王贤才主编. 英中医学辞海〔M〕. 第1版. 青岛： 青岛出版社， 1989∶1012～1013
［2］于发军. 甲状腺术中癔病性失音误诊为喉返神经损伤2例报告〔J〕. 普外基础与临床杂志， 1996； 3(3)∶193
［3］曾宪九主编. 中国医学百科全书·普通外学〔M〕. 第1版. 上海：上海科学技术出版社， 1989∶134～138
［4］蒋永彦等编译. 普外手术并发症与局部解剖关系〔M〕. 第1版. 北京： 人民军医出版社， 1986； 15～18
［5］王克诚主编. 甲状腺外科学〔M〕. 第1版. 石家庄： 河北科学技术出版社， 1998∶292
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