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关键词：小梁切除
小梁切除术自应用于临床以来，一直是治疗青光眼的经典术式，它的应用挽救了上千万青光眼患者的视力，解除了许多患者的痛苦，但传统的小梁切除术往往导致滤过过畅，引起低眼压、浅前房、脉络膜脱离、黄斑病变等并发症时有发生［1］。因小梁切除术是外滤过手术，巩膜瓣缝线的张力极为重要［2］，因此出现了许多改良手术，如Schaffer的松解缝线在青光眼手术中的应用等。我科在此基础上进行了改进，从而使手术更简单、快捷，防止术后滤过过畅，效果良好。现将我科收治的各类青光眼22例28眼患者的临床资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年4月～2005年9月我科采用改良可调缝线小梁切除术治疗青光眼22例28眼，其中男10例14眼，女12例14眼；年龄最小23岁，最大74岁，平均55.84岁；其中急性闭角型青光眼13眼，慢性闭角型青光眼4眼，开角型青光眼4眼，青睫综合征1眼，继发性青光眼6眼。测眼压采用Schiotz手持眼压计，术前平均眼压（35.14±12.35）mmHg。
1.2 手术方法 在手术显微镜下完成手术，作以角膜缘为基底舌形结膜瓣（11~1点），分离结膜下筋膜组织，巩膜面烧灼止血，作以角膜缘为基底的三角形巩膜瓣，基底5mm，厚约1/3~1/2巩膜厚度，用刀片分离至角膜透明区约1mm，穿刺入前房，缓缓放出房水，作虹膜周边切除，同时切除2mm×3mm包括小梁在内的角巩膜组织，用10-0尼龙线缝合固定巩膜瓣三角尖端1针，然后作巩膜瓣可调缝线。方法是：从巩膜瓣基底部右侧内约2mm对应的角膜缘进针，过结膜后带浅层巩膜组织再缝合同侧巩膜瓣切口中部。不打结，让缝线骑压于巩膜瓣腰部，再平行缝合对侧巩膜瓣切口，最后在三角形巩膜瓣左侧内约2mm过浅层巩膜穿过结膜瓣基底部后仍从角膜缘出针（见图1），在角膜缘表面适度收紧后打活结，使可调缝线加压路径形态与巩膜瓣呈倒三角形（见图2）。最后用10-0尼龙线连续缝合结膜瓣，术毕结膜下注射庆大霉素2万u，地塞米松2.5mg，涂四环素可的松眼膏,纱布覆盖,无需绷带加压包扎。图1 缝线从角膜缘进针，缝合巩膜瓣两侧切口后仍从角膜缘出针图2 将缝线收紧后在角膜缘打活结
1.3 术后观察与处理 22例28眼患者术后眼压高于17.30mmHg者3眼，经放松可调缝线及按摩眼球后眼压降至10.24mmHg左右，术后出现浅前房者3眼，眼压低于7.10mmHg者5眼，经收紧缝线后，全部患者前房恢复正常，眼压升至10.24mmHg左右。所有病例未行长效散瞳及绷带加压包扎处理。
2 结果
2.1 前房情况 22例28眼患者术中部分病人前房即逐渐形成，术后第一天无一例浅前房发生，术后第2天出现浅前房2例2眼，经收紧缝线前房形成，术后第4天出现浅前房1例1眼，经三面镜检查为睫状体脉络膜脱离，经收紧活动可调缝线，暂时封闭滤过道及药物治疗1周后前房形成，脉络膜脱离消失。
2.2 眼压情况 术前20眼眼压在7.10~12.23mmHg范围，低眼压5眼，高眼压3眼经调整缝线松紧后恢复正常。22例28眼患者出院时测眼压均控制在7.10~17.30mmHg之间，出院后追访6个月未发现眼压高于20.55mmHg者。
2.3 滤过泡 根据Kronfeld分类标准，出院滤过泡形态为扁平弥漫型者22眼，束状泡者6眼。
2.4 视力 出院时视力提高21眼，占75%，视力不变者6眼，占21%（含3眼无光感者），下降1眼，占4%。
3 讨论
可调缝线小梁切除术在以往的文献中已有报道，但大多手术复杂、缝线繁琐。笔者采用三角形巩膜瓣及与之形状相反的倒三角形可调缝线治疗，缝线路径简单、手术时间短、拆线非常容易，不会发生拆线时拉断线等情况。另外，可调缝线与巩膜瓣呈倒三角形，缝线与巩膜瓣接触面积增大，使巩膜瓣紧贴巩膜床，缝线对巩膜瓣下滤过道进行了有效的压迫，将手术切口暂时紧密闭合［3］，阻止术后房水过多流出，避免了常规的滤过手术后早期常有的低眼压、浅前房的发生［4］。因此术中即见前房逐渐形成，对于二次行抗青光眼手术者或新生血管性青光眼患者及葡萄膜炎反应重、结膜充血严重者，可在术中应用丝裂霉素［5］。
临床实践观察，作上穹隆为基底结膜瓣，由于滤过液的作用，角膜缘切口不易生长，滤过泡形成不佳，或滤过泡瘘以及术后感染可能性大等因素，故我们采用以角膜缘为基底舌形结膜瓣。
巩膜瓣可调缝线拆线时间一般为7天。主要根据术后前房深浅，眼压及滤过情况来确定。术后前房恢复正常，滤过泡好，眼压维持在12.23mmHg左右，手术后7天拆线。如术后出现前房深，无滤过泡，眼压超过17.30mmHg则将可调缝线线结放松，如眼压仍高，在排除滤过口堵塞或其他原因时，可将可调线结完全松解，并予以按摩眼球，眼压下降后再打活结，此后应延迟拆线时间，如术后出现前房浅、滤过泡大而隆起，眼压低于7.10mmHg，则需将线结适当收紧或完全封闭滤过道，延迟拆线时间。拆线前可先松解线结，观察2天，无异常变化再拆除。
总之，可调缝线小梁切除术最大优点是能有效地控制术后房水的滤过，使术后前房很快形成，从而避免或减少了小梁切除术后因滤过过畅引起的一系列并发症的发生，从而极大地提高了抗青光眼手术的疗效。
【参考文献】
1 唐忻，张舒心，刘磊，等.滤过性手术后持续性低眼压及治疗.眼科，1998，7：26.
2 刘建生，杨展华，苏墨霖.改良小梁切除联合巩膜瓣可拆除的连续缝合术.眼外伤职业眼病杂志，2005，27（6）：445-446.
3 刘秀文，张金昭，张俊英，等.青光眼小梁切除术巩膜瓣松解缝线的临床观察.眼科，2000，3：137.
4 王大博，叶天才.小梁切除术的近代进展.中国实用眼科杂志，1997，15（5）：261-265.
5 吴烈，姚德金，唐由之.可拆缝线在青光眼手术中的应用.中国中医眼科杂志，2000，10（2）：97-99
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