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关键词：虹膜
【摘要】 目的 探讨小瞳孔下施行的白内障手术的安全性和手术技巧。方法 41眼小瞳孔白内障,其中21眼为陈旧性虹膜炎,20眼为抗青光眼术后,用撕囊镊撕除瞳区机化膜后常规进行的白内障手术,观察术后反应及视力。结果 术后视力较术前明显提高，无严重并发症，瞳孔圆，光反应存在。结论 小瞳孔下行白内障手术采用撕除瞳区机化膜，手术损伤小，不伤及虹膜及瞳孔，术后眼前节反应轻，不失为一种手术好方法。
【关键词】 白内障；小瞳孔；手术
随着白内障超声乳化技术的发展，使许多病情复杂的并发障得到了手术治疗。对于虹膜后粘连致小瞳孔下的白内障手术，先给予撕膜，再进行手术，提高了患者生存质量，收到良好效果，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 统计2003年1月～2005年12月收治的白内障患者，瞳孔直径经托品酰胺散瞳仍<3mm者35例41眼。其中：虹膜炎反复发作致小瞳孔并发障15例21眼，男6例6眼，女9例15眼，年龄35～63岁，平均年龄46岁。抗青光眼术后致瞳孔后粘连并发障20例20眼，男4例4眼，女16例16眼，年龄58～82岁，平均71岁。
1.2 手术方法 按白内障手术常规检查，选取眼压正常者行超声乳化白内障吸除联合人工晶体植入术。术前常规滴用氧氟沙星眼药水3天，手术前提前1h给予托品酰胺散瞳，10min 1次，共4次。采用利多卡因、布比卡因混合液球后神经阻滞麻醉。角膜缘后3.0mm作巩膜隧道切口，长约3mm，前房注入黏弹剂，维持前房，用T型人工晶体调位钩沿瞳孔缘12点、6点、3点、9点方位推拉瞳孔缘，用撕囊镊环形撕除瞳孔缘处纤维素样渗出膜，质硬者可用囊膜剪剪开后再撕膜。解除粘连后再注入黏弹剂使瞳孔撑开，连续环形撕前囊（CCC），直径5～6mm，囊袋内四分法超声乳化晶体核，I/A系统冲洗残留皮质，扩大切口至5.5mm，植入后房型人工晶体，术毕结膜下注射妥布霉素20mg，地塞米松2.5mg。术后应用典必殊滴眼液治疗1个月，每日晚睡前托品酰胺眼水点眼1～2次至1个月。术后常规1天、1周、1个月、3个月复查。
2 结果
2.1 手术前后视力比较 术后所有患者视力均有不同程度提高。见表1。表1 术前、术后矫正视力结果
2.2 并发症 陈旧性色素膜炎并发白内障共21眼，其中术后角膜水肿4眼，10眼房闪明显，1眼前房絮状渗出，人工晶体前膜3眼，均行结膜下注射妥布霉素20mg，地塞米松2.5mg，酌情加用尿激酶1万u，隔日1次，治疗2～3次，约6～8天水肿消退，房闪减轻，人工晶体前膜吸收。术后光反应弱、欠圆，有5眼发生虹膜后粘连。抗青光眼术后小瞳孔白内障20眼，术后仅出现角膜水肿，角膜后弹力层皱褶，治疗1周好转。
3 讨论
葡萄膜炎反复发作导致虹膜后粘连、瞳孔膜闭、并发障，术前瞳孔不能散大而致手术复杂，青光眼患者在抗青光眼术前应用匹罗卡品，术后发生炎症反应，未能及时、充分散瞳造成虹膜粘连、并发障。保持充分散大的瞳孔对白内障手术十分重要［1］。瞳孔不能充分散大、浅前房、瞳孔小、瞳孔膜闭等给白内障超声乳化手术带来极大困难，使超声乳化不能正常进行，同时可引起角膜内皮损伤、后囊膜破裂、晶体核坠入玻璃体内等严重并发症，使术后反应重，视力恢复差［2］。
以往对于此类手术我们多采用瞳孔缘放射状切开［3］，然后用人工晶体调位钩推拉虹膜，使其瞳孔尽量扩大，但造成术后瞳孔不圆、光反应弱、畏光等。临床实践中发现小瞳孔、瞳孔闭锁多是由于虹膜后粘连，瞳孔缘处有膜状物附着［4］，用晶体调位钩撑开瞳孔，用撕囊镊沿瞳孔切线撕下瞳孔缘处膜状物，前房再次注入黏弹剂，瞳孔容易扩大至4～5mm，此时再继续操作就容易顺利进行。
笔者体会：（1）术中应用黏弹剂维持前房，以便有足够的空间进行机化膜的撕除；（2）进行机化膜撕除时，沿瞳孔切线方向，应先分离虹膜后粘连；（3）抗青光眼术后的白内障手术应避开原来的青光眼切口，注意保护结膜滤过泡［5］，可采用透明角膜切口；（4）避免多次进入前房，眼内操作宜轻柔准确，避免触及虹膜，可预防瞳孔刺激性缩小［1］。
术后并发症：（1）葡萄膜炎与原发病有关。（2）角膜后弹力层皱褶、角膜水肿，经术后结膜下注射地塞米松、妥布霉素等治疗后消退；（3）瞳孔不圆，光反应弱，与术前虹膜萎缩、粘连有关。
本手术方法对手术前瞳孔无法散大的白内障病例是安全有效的，术后视力明显提高，不损伤瞳孔括约肌，保持术后瞳孔圆，光反应存在，术后反应轻，并发症少，是一种很好的手术方法。
【参考文献】
1 中国人民解放军总后勤部卫生部.手术学全集·眼科卷.北京：人民军医出版社，1994，426-427.
2 王成业.眼手术并发症原因与处理.长沙：湖南科学技术出版社,1998，283-321.
3 杨华，王晓丽，李顺元,等.小瞳孔白内障摘出人工晶体植入术.眼外伤职业眼病杂志，1998，20（4）：291-292.
4 刘卫华.撕膜法在小瞳孔白内障手术中的应用.中国实用眼科杂志,2005，23（11）：1023-1024.
5 张舒心，刘磊.青光眼治疗学.北京：人民卫生出版社，1998，186-187.
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