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论文关键词：心脏外科，微创切口
内容摘要：
为了探索微创伤切口在心脏外科手术中的临床应用，我院对226例病人采用小切口实施心脏直视手术。其中 ASD 62例， VSD 87例，PS 6例，法乐氏三联症 6例， Ebstein 1例，MVR38例，AVR11例，MVR+AVR6例，心脏粘液瘤 9例。胸部手术切口根据不同病情有4种选择：（ 1） 右侧胸骨旁垂直切口。（ 2）右侧胸骨旁垂直切口加横断胸骨切口。（ 3）胸骨第二肋间横切口。（ 4）右前外侧第四肋间小切口。手术死亡两例。结论：微创切口具有切口小、损伤轻、出血少、术后并发症少及恢复快的优点。加上术后疤痕小而隐蔽，符合病人的美学要求。可替代传统的胸骨正中切口完成某些简单的心脏直视手术。但在实施过程中，应以不延长手术和体外循环时间并保证手术效果为前提，并应注意手术适应症的选择。
论文内容：
微创心脏外科技术近年来得到较快的发展，其中在手术切口的改进中各国学者亦表现出不同的风格与特点。我院自 1996年起应用微创伤切口实施 226例心脏直视手术，取得了满意的临床效果，现报告如下：
资料与方法
1996. 12～ 2000.3，我院采用微创伤切口完成 226例心脏直视手术。其中男性127例，女性99例。年龄 2.5～62岁（20±14岁）。体重10～73kg （36.7±19.3kg）。病种包括： ASD 62例， VSD 87例， PS 6例，法乐氏三联症 6例， Ebstein 1例，MVR38例，AVR11例， MVR+AVR 6例，心脏粘液瘤 9例（左房 8例，右室 1例）。
手术在全麻，常温或中度低温体外循环下进行。体外循环的建立大都采用股动、静脉及上腔静脉插管。根据不同病种采用常温心脏不停跳及全身中度低温，心脏低温及停搏两种体外循环方法。62例 ASD采用常温心脏不停跳的方法闭合 ASD，其余病例则采用全身中度低温（26～28℃）心脏停跳的方法完成手术。术中经主动脉根部间断顺序灌注冷晶体—冷血—温血心脏停搏液进行心肌保护。全组升主动脉阻断时间11～ 109分（43±22分），体外循环时间12～147分（69±32分）。
胸部手术切口本组分为 4种情况
1.右侧胸骨旁垂直切口，长约 8～10 cm。常规部分切除第 3、 4肋软骨，游离右侧胸腺，纵行切开右侧心包并悬吊于切口边缘。经此切口可良好显露右侧上腔静脉、右房及部分右室和升主动脉，可完成 ASD、 VSD修补，心脏粘液瘤摘除和二尖瓣置换手术。
2.右侧胸骨旁垂直切口加横断胸骨切口。是在右侧胸骨旁垂直切口的基础上根据术中解剖的需要于不同部位横断胸骨，可更好地显露心脏左侧的结构。本组采用第二肋间水平横断胸骨用于PS、法乐氏三联症的肺动脉瓣切开、合并 PDA的导管结扎和 MVR+AVR手术， Ebstein畸形则选择较低的位置横断胸骨。
3.胸骨第二肋间横切口，长约 6～ 8 cm，相应肋间横断胸骨，于升主动脉处横行切开心包悬吊。经此切口可完成单纯主动脉瓣置换手术。
4.右前外侧第四肋间切口，长约10～15 cm。进入右侧胸腔、纵行切开心包悬吊固定。本组两例再次二尖瓣置换手术经此切口完成。
结 果
本组 2例死亡，均为瓣膜置换病人。一例为联合瓣膜病行 MVR+AVR手术，术后 3天死于严重低心排。另一例为二尖瓣置换术中股动脉插管时损伤股动脉壁造成主动脉逆行剥离死亡。其它手术并发症包括：术后出血需二次开胸止血 3例，低心排 4例，心律失常 9例。术后引流管留置时间24～48小时，引流液量90～350ml（平均170ml）。呼吸机辅助时间 4～12小时。手术至出院时间 7～12日（平均9.5日）
讨 论
胸骨正中切口由 Mitton[1]于 1879年首次应用于纵隔肿瘤摘除手术，随后被用于心脏外科手术。其良好的显露和术野操作空间可满足几乎所有心脏外科手术的需要而逐渐成为标准的心脏手术切口。但术后胸前正中长长的疤痕引起许多病人特别是女性患者的不快和心理压抑。当术后出现胸骨愈合不良或感染时则会使这一矛盾变得更为突出。基于美学原理， Brutel[2]采用双侧乳下横切口替代传统的胸骨正中切开。 Tribble[3]等也将右前外侧切口用于再次二尖瓣置换手术的病人，特别在进入90年代后，随着微创技术的迅速发展，又相继出现胸骨旁切口，胸骨上部的“ mini-T”形和“ J”形切口[4-6]。更有学者报告采用上腹部切口成功地实施了心内直视手术。
针对不同的手术需要，我们设计和选择了 4种不同的微创切口，其中大部分病例采用的是右侧胸骨旁垂直切口，长 8～10cm，切除第 3、 4肋软骨，可满足一般 ASD， VSD修补手术的显露和操作，但对于心脏较大，特别是左右心房扩大的心脏瓣膜疾患的病例，有时需要向上或向下扩大切开一个肋软骨方可满足手术操作。若手术需要更好地显露升主动脉左侧的心脏结构，则可从右侧胸骨旁切口处横断胸骨，这样就可完成诸如PS、法乐氏三联症的肺动脉瓣切开，合并 PDA的导管结扎和二尖瓣加主动脉瓣的双瓣置换手术。单纯的胸骨横切口仅适用于主动脉瓣置换手术。对于再次瓣膜置换病例，考虑到胸骨后及心包粘连，我们选择右前外切口，经房间沟入路置换二尖瓣，这样可避免游离胸骨后及心包粘连造成的大量出血与损伤。
实施微创伤切口进行心脏直视手术应以不延长手术和体外循环时间并保证手术效果为前提，在临床应用中应遵循以下原则：
1.手术医生应具备一定的常规心脏手术经验，熟悉心脏解剖，操作熟练。尤其在小切口下建立体外循环，操作不当极易造成副损伤导致手术失败。
2.严格选择病例，掌握手术指征。微创伤切口不能完全代替传统的胸骨正中切口，目前仅适用于诊断明确、心脏畸形不十分复杂的病例。我们体会，心脏畸形复杂、病情严重、诊断有疑问的病例，仍以选择胸骨正中切开为好。
3.微创心脏手术切口应尽可能地接近手术操作部位。术前应根据每个病人的情况及心脏X片，认真选择最佳的切口位置和大小，防止切口偏离手术部位过远，给操作造成困难。
4.为了保证术野的操作空间，体外循环的建立最好选用股动、静脉插管，上腔静脉选择90°弯头插管，以保证足够的手术操作空间。
5.尽可能不损伤乳内动脉。
采用微创伤切口部分替代传统的胸骨旁正中切口实施心脏手术，具有以下优点：（ 1）手术切口小而隐蔽，可满足患者尤其是年轻女性患者的美学要求。（ 2）伤口小、出血少、减少术中及术后输血量，符合当前减少手术输血的趋势。（ 3）不劈开胸骨，避免了术后胸骨及纵隔感染的危险。（ 4）创伤轻、感染发生率低、术后病人疼痛轻、恢复快、住院时间缩短、费用降低。
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