学习尿液沉渣检查的标准化建议的若干体会

上海市临床检验中心　金大鸣　胡晓波

　　2002年初，中华检验学会制定出《尿沉渣检查标准化建议》（以下简称建议），这将为我国实验室尿液分析全面标准化起到重要的推动作用。为了普及该《建议》学会已在若干省、市作了宣讲，取得良好效果。建议具体内容附摘录于文后。

    自《建议》发表以来既学习了文件，又听了多次有关专家、教授，如：丛玉隆、顾可梁、李艳、陈晓东等教授的报告讲解，得到很多教益，深感《建议》既与国际有所接轨，又与国情结合，是一篇指导国内尿液沉渣检查发展的重要文件，个人学习体会肤浅，略谈体会抛砖引玉而已。

    尿液检查由来已久，年数可以千计，而迟至19世纪，才开始向现代化进步。20世纪的后半期则有各种重大的突破，尿液干化学检查和半自动，全自动尿液理化试验的开发，大大提高了临床的应用价值，上世纪90年代的尿沉渣自动化仪器的上市，又把镜检提高到一个新的水平，而且在国内也有不少医院已用于临床检查。

    尿液在显微镜下检查的开始岁月，既新鲜又好奇，许多临床疾病在显微镜下找到了答案或线索，尿检成了常规检查之一，然而镜检是一种经验性的，主观判断，缺乏认识的一致性，引起不少的漏诊或误诊，而且又是颇为劳累的检查妨碍了镜检的发展。

    20世纪90年代以来，美国、日本、欧洲先后围绕了传统尿检作出了标准化的努力，发表了操作规程和有关图谱，促进了尿检标准化的发展。我国在卫生部临床操作规程一版、二版也均作了结合我国国情的规定，大大提高了操作的规范化。

    尿检本身有许多有利的特点。首先是取样容易，其次是设备比较简单。只要适当的培训就可上台操作。然而正因为简易，引来了许多不规范的因素。一个尿样沉渣检查简言之要经过以下过程：留样→离心沉淀→镜检。

    可是围绕这三步曲，可以提出的问题不少。留样：有无时间规定（随机尿）？有无操作规定？怎样示教？谁来关心？容器怎样？尿量多少？虽然一个3～4岁的小孩排尿是不成问题的，可是为了检查尿液，留样就相当复杂。

    欧洲ECLM-EUG-ESCCMID的留尿操作男女有别（见图），日本也有规定，该怎样，不该怎样！

    我国似乎很少看到医院有如此而已的图像宣教。美国也明确规定，女性病人留尿有护士指导。留尿是第一关，应引起重视。

    经过即时或适归的贮存，运送进入离心沉淀阶段。用多少尿量离心沉淀，多少离心力或转速收集沉渣？用何种离心机？离心时间？这些又是必须明确的要求，此外离心机的质控和保养也很重要。以上这类问题建议大多有了解答。离心机的操作也各有巧妙不同，按操作规程办事为要！而当今有关离心机的质控还相当不足，为了防止离心力的不足仅仅看转速是不够的。

    尿离心以后弃去多少上清尿液？留沉渣多少；这是关系浓缩多少倍的问题，按《建议》操作然后取多少沉渣作显微镜检查，可以用普通玻片加盖玻片，也可以用一次性计量板（如KOVA板之类）也可以用Sysmex UF-50,UF-100等自动仪器计数，也可用Bayer的Diasys R/S系列尿沉渣工作站计数，到了这一阶段计数又受系统不同的影响，当然也影响最后的结果。最后结果的表达；传统的××/HPF或××/LPF；当代要求××/µl表达。自动化的仪器有精美的散点图要不要一起报告，为了临床医师的直观和检验技师的判断和质控，有图当然比无图好！

    镜检可以见到些什么有形成分？传统的红、白细胞，上皮细胞，管型，盐类当然仍然存在，但分类已较好去更为精细。例如红细胞至少可分正常与变异，而且变异的红细胞也有临床意义。白细胞也要分中性，嗜酸性，淋巴细胞或单核巨噬细胞，而上皮细胞要分中层及肾小管上皮等等，甚至浅表泌尿系肿瘤细胞。管型也多至7～8种。盐类和药物也种类不少。有的比较常见，有的则缺乏经验，沉渣形态学也在发展，除了学习交流之外，还要有些同道的深入研究。沉渣检查也可染色，通用的染色方法也有多种，不同的染色法有不同的结果，有条件的实验室可以多用几种，至少也要有1～2种。染色有助于提高识别的能力。

附言

    沉渣检查是为临床服务的，怎样使检验与临床结合，一种计量的检查首先怎样判断多少，然后才考虑与什么疾病有关，因传统镜检参考值建立在不够规范的基础上，各家不一，有必要进行新的调查，现附上日本近年资料，供参考。
附言

    沉渣检查是为临床服务的，怎样使检验与临床结合，一种计量的检查首先怎样判断多少，然后才考虑与什么疾病有关，因传统镜检参考值建立在不够规范的基础上，各家不一，有必要进行新的调查，现附上日本近年资料，供参考。

尿沉渣UF-100男，女参考值上限（单位个/µl）（男=3225例，女=1450例）

		<40岁	41-50岁	51-60岁	>60岁	均数
男性	例数	407	1182	1224	412
	RBC	9.0	10.0	9.7	10.2	9.9
	WBC	10.6	10.6	10.3	7.5	10.4
	EPC	4.3	5.1	4.0	3.8	3.7
	CAST	1.30	1.20	0.97	0.35	0.99
	BACT	2732	2263	1726	1359	1945
女性	例数	147	586	495	222
	RBC	34.0	27.1	16.1	14.1	21.2
	WBC	11.0	15.5	15.3	21.6	15.4
	EPC	17.6	15.5	7.2	7.1	9.0
	CAST	0.93	0.66	0.65	0.25	0.63
	BACT	5832	3816	2793	1962	3309

野崎司、伊藤机一、近藤民章等　医学检查Vol 50,952-955,2001。

附：尿液沉渣检查标准化的建议

    尿液沉渣是尿液分析的重要的组成部分，对临床诊断、治疗监测及健康普查具有重要意义。针对目前国内临床检验的现状，参考相关文献，我们对尿液沉渣检查标准化提出建议，供同道们参考并希望展开讨论，进而制定我国的标准，推动国内尿液分析水平的提高。

一、材料与器材

（一）留置标本的容器
1.收集和运送尿液容器应由透明且不与尿液成分发生反应的惰性材料制成；洁净、防漏、防渗，一次性使用；容积应>50ml，圆形开口的直径>4.0cm，较宽的底部和有安全的易于开启的密封装置，保证标本运送安全。
2.用于离心尿液的离心管，应具备以下条件：清洁、透明、带刻度，刻度上应至少标明10ml、1ml、0.2ml,容积应>12ml，试管口有密封装置、锥型或缩窄的底部，最好使用不易破碎的一次性塑料或玻璃离心管。
3.用于尿沉渣分析的容器、离心管、玻片必须能进行标记，便于病人标本的识别，且应保持干净。

（二）尿沉渣检测尿沉渣的量和压（涂）片厚度是标准化重要环节，在普通玻片上随意滴加沉渣液或加盖玻片（甚至不加盖玻片），不能提供标准化的结果，建议使用标准化的沉渣计数板（计数池的计数单位每小格长、宽、高分别为2×5×0.1rnm,好1µl。

（三）离心机采用水平式离心机，离心时应盖上盖，保证安全，离心时，机内温度应尽可能保持<25℃,离心机相对离心力（RCF）应在400×g左右。
离心机转速与相对离心力的换算公式为：
r/min=1000×[G/(11.18×半径]1/2
r/min=1000×[400/(11.18×半径]1/2例如：
水平离心机半径为20cm时，采用1338r/min(或1350r/min)
水平离心机半径为16cm时，采用1495r/min(或1500r/min)
水平离心机半径为10cm时，采用1892r/min（或1900r/min）
    注：本指南所定义“半径”为离心机轴中央到水平离心机试管底部的距离，或垂直式离心机试管口中央的距离。

（四）显微镜尿沉渣检查尽可能使用具有内置光源的显微镜，光线强度可调，应具备40倍、10倍的物镜和10倍的目镜。同一实验室如有多台显微镜，各显微镜的物镜及目镜的放大倍数应一致。

（五）自动化设备有条件的实验室也可使用各类自动、半自动的尿沉渣分析仪作为尿沉渣分析的筛选方法，但必须经权威机构认可。

（六）计算机数据处理系统
    在有条件的单位，可使用带计算机成像系统的显微镜、标准化的沉渣检测系统和相关辅助软件来自动处理结果，但检查方法和尿沉渣结果报告方式须标准化。

二、标本的收集及运送

（一）标本的收集实验室工作人员、医生。护士有须要对病人留尿进行指导、务必使尿道口保持清洁。随机尿液标本的留取无特殊时间规定，但病人必须有足够的尿量；晨尿指起床后和一次尿；收集时段尿时，应告知病人时间段的起点和终点，起始时先排空膀胱；三杯试验留尿时间要分段明确，做好标记。

（二）标本的运送技上述要求留取尿液应在2小时内完成检验，结果标本收集后2小时内无法完成分析，可2～8℃冷藏，6小时内完成检验；或在尿标本中加适量防腐剂，根据不同的检查目的的选用不同类型的防腐剂（大多使用400g/L的甲醛溶液，每升尿液加入5ml。应注意甲醛过量时可与尿素产生沉淀物，干扰显微镜检查）。送检单上应注明留尿时间、送检时间。

（三）标本的标记本容器必须有标记，包括：病人姓名、特定编码（或住院病人的病区、床号）、标本收集时间。标签应贴在其盖上。

（四）标本的接收实验室应建立严格的标本接收制度，工作人员在接收标本时，必须检查标本容器是否符合要求，标致记内容与医生所填写化验单是否一致；从留尿到接收标本的时间是否过长；标本中是否被污染；尿标本量不少于15ml,在特殊病例（如小儿、烧伤、肾衰无尿期）不可能达到此要求时，应在检验报告单上注明收到的尿量、检查方法（离心或未离心）。

三、尿沉渣检验的操作步骤

    每个实验室都应该规定制度，统一尿液检查的操作方法，步骤如下：

（一）离心在>12ml离心管中倒人混匀的尿液至10ml，离心5分钟，相对离心力400×g(回转半径150cm的水平离心机1500rpm)，离心后倾倒或吸去上清液，离心管底部残留的液体的量应在0.2ml处，使之浓缩50倍。

（二）镜检沉渣液混匀后，取1滴约15～20µl充液到专用塑料尿沉渣检测板里（按检测板说明书操作），先用低倍镜观察，后用高倍镜计数，计数1µl计算区内的管型或细胞数报告（即××µl）。尿结晶、管型、寄生虫等以每一高倍视野十、++、+++、+++十报告，但要求每个实验室根据实际情况有具体规定。

（三）尿沉渣的检查内容应包括：
1.细胞：红细胞、白细胞、吞噬细胞、上皮细胞（肾小管上皮细胞，移行上皮细胞、鳞状上皮细胞）、肿瘤细胞等。
2.管型：透明管型、细胞管型、颗粒管型、蜡样管型、细菌管型、脂肪管型、混合管型、宽形管型等。
3.结晶：磷酸盐、草酸钙、尿酸结晶和药物结晶等。
4.细菌、寄生虫（或卵）、酵母菌、精子、粘液。
5.临床医生特殊要求的其他成分。

（四）有条件的实验应开展各种尿液有形成分的染色检查，以便于有形成分的进一步鉴别；具备多种类显微镜进行尿沉渣分析的实验室，建议配置相差显微镜、干涉显微镜，提高尿沉渣的鉴别能力。

    尿液沉渣检查仅为尿液分析的一部分，应结合尿液理学，化学检查及临床资料综合分析，再发出报告。尿沉渣检查应开展质量保证，进行尿沉渣检查的教育和培训，技术未达到熟练程度要求者不得上岗。做好分析后质量保证工作。

摘自《2003年华东区临床检验中心协作组临床实验室质量管理
及新技术应用高级研讨会资料汇编》