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六、各类伤口换药
（一）无菌伤口换药
一期缝合的无菌伤口，应保持伤口敷料的清洁干燥和固定位置。如果敷料被污染、浸湿或移位，应即时更换敷料。如果怀疑伤口可能感染，应即时揭去敷料，观察伤口，更换敷料。薄、中层植皮的供皮区和植皮区，一般术后4~5天需更换敷料。具体操作如下。
1.用手揭去外层敷料，用镊子揭去内层敷料，暴露伤口。如敷料因渗出物使其与伤口粘连较紧，不可硬性将其揭下，应先用生理盐水将敷料润湿，然后慢慢地将敷料揭下，这样可减少对伤口的撕裂，减轻病人的痛苦。
2.观察伤口有无红肿、出血，有无分泌物及其性质，注意创面皮肤、粘膜、肉芽组织的颜色变化。
3.用碘酒、酒精或活力碘棉球清洁、消毒伤口，消毒顺序是从创缘向外周呈离心性消毒。
4.伤口上覆盖消毒的干纱布、酒精纱布或生理盐水纱布。
5．外层覆盖消毒的干纱布或棉垫，用胶布条粘贴或绷带包扎。
（二）感染伤口换药
感染伤口换药基本步骤类似于无菌伤口换药，先揭去伤口敷料，再用碘酒、酒精或活力碘消毒伤口周围的皮肤、粘膜，伤口周围有胶布或油脂等物粘连者可用松节油、乙醚或汽油拭去。然后，根据伤口性质采取进一步措施：
1.清洁伤口：一般用较干的生理盐水棉球沾净伤口内分泌物，并用镊子、探针或止血钳探查伤口，用镊子、剪刀清除伤口内脓苔、坏死组织、缝线头、异物。用棉球或纱布清除伤口分泌物时，要做到仔细耐心、动作轻巧、清除彻底，勿将棉球或纱布遗留伤口内。
2.化脓性伤口处理
①一般化脓性感染伤口：可用0.2%呋喃西林、0.1~0.2%雷佛奴尔等纱条湿敷。
②厌氧菌感染伤口：可用2%双氧水，或0.2%高锰酸钾溶液洗涤，也可用0.5%甲硝唑或替硝唑溶液冲洗。
③绿脓杆菌感染伤口：常用0.1~0.5%多粘菌素、1~2%苯氧乙醇、10%水合氯醛等湿敷。
3.肉芽组织伤口处理
①肉芽色鲜红，芽密细，碰之易出血并有痛感，无分泌物。此种肉芽组织为新鲜健康肉芽组织，是感染伤口正常愈合的标志，可选用生理盐水纱布、呋喃西林纱布、雷佛奴尔纱布或凡士林纱布外敷。
②肉芽色淡，表面光滑发亮，水肿，分泌物多。可选用高渗盐水或20~30%硫酸镁纱布外敷。
③肉芽组织生长过盛超出创缘平面，有碍新生上皮向创面中心生长，可用刮匙刮去肉芽或以硝酸银腐蚀肉芽，再敷以盐水纱条或油纱条。
④陈旧性肉芽色暗，芽粗大质脆，表面常覆盖一层猪脂状分泌物，触之不易渗血，无生长趋势。此种肉芽组织可能是由于伤口处理不当、局部血循环不良所致，应设法改善局部血循环如红外线灯烤，去除不健康的、陈旧的肉芽，创面可用0.1%雷佛奴尔纱布、呋喃西林纱布或碘仿纱布外敷。
⑤已生长的肉芽发生消蚀现象，多由于某种细菌的感染所致，如绿脓杆菌，应选用合理的抗菌素纱布外敷。
⑥坏死肉芽色灰白或紫黑，有脓液混杂其上，臭味较大。应剪去坏死肉芽，用生理盐水或0.1%雷佛奴尔纱布湿敷。
4.慢性溃疡、褥疮：去除病因，防止局部受压，促进血循环，改善全身情况，局部可选用3%双氧水清洗，0.1%雷佛奴尔纱布，呋喃西林纱布湿敷等。
5.高位肠瘘、胰瘘和分泌物较多的伤口，周围皮肤常常被腐蚀、糜烂或发生皮炎，应涂擦10%氧化锌软膏防治。
6.创面使用抗菌素：应针对伤口细菌的感染选用合理的抗菌素，临床上最常用庆大霉素。若发现有真菌感染，需选用酮康唑等抗真菌药。
7.中药制剂：许多中药具有抗感染、刺激肉芽组织生长、收敛伤口等作用，如鱼石脂、黄金散、玉红膏等，合理选用，疗效较好。
（三）拆线
1.一期愈合的伤口
①基本操作同无菌伤口换药，揭去敷料，伤口消毒。
②拆线：一手用镊子轻轻提取线头，另一手持线剪，靠近皮肤剪断裸露体外较短的线头，向同侧方向将皮内缝线轻轻拉出。
③再以碘酒、酒精或活力碘消毒，伤口覆盖干纱布或酒精纱布。
④伤口拆线时间：头面部4~5天，下腹、会阴部6~7天，胸、上腹部7~9天，四肢、臀部、脊柱12~14天。减张缝合线14天。老年、营养欠佳，估计伤口愈合不良宜延期拆线。
⑤间断拆线：伤口较长、考虑伤口愈合可能欠佳，可先间断拆除缝线，观察1~2天后再拆除剩余缝线。
2.感染伤口
伤口红肿、积脓，应拆除缝线，然后按感染伤口进行换药处理。
七、伤口分泌物的认识
1.血液：来源于损伤的血管，一般为渗血。
2.血浆：从毛细血管和淋巴管渗出，为淡黄色清晰液体，对伤口有一定的保护作用。
3.脓液：由脓细胞、细菌及其毒素和酶分解的坏死组织等组成。脓液的性质、颜色、气味、粘稠度依细菌种类而异。
①葡萄球菌：脓液呈黄色、粘稠、无臭。多见于软组织和骨的感染。
②链球菌：脓液呈淡黄色、稀薄、量多、腥臭。多见于软组织感染。
③大肠杆菌：脓液呈灰白色如面汤样，无臭。常为混合感染，多见于消化道、胆道和泌尿系感染。
④肺炎球菌：脓液呈黄色或浅黄带绿，稠厚呈乳酪样或粘液状，其中有大量的纤维蛋白疑块，引流困难。多见于呼吸系感染。肺炎杆菌：脓液呈灰白色，非常粘稠。多见于脓胸、阑尾脓肿及泌尿系感染。
⑤变形杆菌：脓液具有特殊臭味，见于肠道和泌尿系感染。
⑥绿脓杆菌：脓液呈淡绿色，具有微甜腐霉气味。常见于烧伤感染。
⑦结核杆菌：脓液呈淡黄色或淡茶色，内有干酪样物。
⑧厌氧菌：脓液有腐败性臭味或甜昧，组织坏死，有气体存在。
⑨淋球菌：脓液淡黄，稠厚如奶油。
⑩其它：放线菌的脓液中有硫磺样颗粒，阿米巴性肝脓肿的脓液呈棕褐色（巧克力色）。
4.空腔脏器漏出液医学全在线www.med126.cn
①胆瘘：排出液为胆汁，呈黄色，化验胆红质定性阳性。
②胰瘘：排出液为无色清晰液体，化验胰淀粉酶含量很高。
③胃肠瘘：排出液含食物残渣。
④尿瘘：排出液有尿臭，化验为尿。
⑤甲状舌管瘘、腮裂瘘：排出液与分泌液相似。 | 
