心电图浅介

一、 心电图基础

　　心脏的电位是每个心肌细胞在瞬时间电位的矢量和，所谓矢量，即指有大小和方向。心电图记录的是心肌除、复极过程中总的电位变化，

1、 心电图导联的安置

　　因为某时刻心脏总电位的大小和方向一定，而记录导联放置位置不同，所以各个导联记录的电位各不相同。
肢导电极放置如下图：

胸导电极放置如下图：

额面及横面各导联记录心电图与心肌除极、复极向量环的对应关系如下图：

(1)心电图纸上的每个小方格，横格为0.04s，纵格为0.1mv。
(2)心率：窦性心律，正常为60-100bpm之间，超过100bpm的为窦性心动过速，低于60bpm的为窦性心动过缓。在一定范围内低于或高于正常频率的，以及轻度的窦性心律不齐，都属于正常范围的心律。
(3)心律；健康人绝大多数时间为正常窦性心律，偶有早搏等(见第十二章)也非异常。
(4)P波：在肢体导联中除avR为倒置外，余导联多为直立，或较低平。在胸壁导联V1-6，多不够明显直立。
(5)P-R间期：自P波开始至QRS波群开始的时间。正常范围为0.12-0.20s。
(6)QRS波群：为一狭窄，形态多样的(qR，R，Rs，rs，或qRs)波群，时间在0.06-0.10s的狭窄范围内。
(7)ST段：是自QRs波群终了的J点开始至T波开始的一段。正常形态是随T波的直立而浅浅的上飘。ST段平行的压低或斜向下的压低不正常，轻度抬高可见于正常人，应与临床情况结合判断正常与否。
(8)T波：除在avR导联是例置外，余在R波高于0.5mv时均应直立。(如在I，II导联应直立，avR中应倒置，胸前导联自V4-6均直立)。
(9)U波：T波后的小波，在V2-3中易见，正常应直立，其它导联可不明显。
(10)Q-T间期：自QRS波开始至T波终了的间期。Q-T间期随心率而略有长短之别。但Q-T间期与心率不符合的延长有较重要意义。异常缩短多为药物或电解质紊乱影响。
3、 心率的计算：
标准心电图纸横向表示时间，在25mm/s的纸速时一个小格是0.04秒，一个大格是0.20秒。1分钟是300个大格。
⑴在心律规则时计算心率
计算公式是HR=60/1个心动周期的持续时间（S），在心电图上，这个公式的分母是0.04×一个RR间期包含的小格数。简便一些的算法是测量一个RR间期的大格数（可以精确到小数点后两位），因为在心电图上1分钟是300个大格，所以HR=300/一个RR间期的大格数。由此可以推算出下表：

⑵在心律不规则时计算心率
心律不规则时RR间期不等，应用上述公式计算心率显然不准确。我们需要获得一个时间段内RR间期的平均时间来计算心率。通常的计算公式是：HR=60/10个RR间期的平均时间，或者6秒内的QRS出现次数×10
4、 电轴
临床工作中很少测量P波和T波的电轴，而QRS波群的电轴变化常与心脏病变密切相关。
电轴的正常值在-30~+90度，-30~-90度电轴左偏，+90~+180电轴右偏，-90~+180度电轴不确定。
下图是用于测量电轴的肢导六轴系统坐标图

二、ECG的心律诊断
正常心脏的激动发源于窦房结，经传导束依次激动心房和心室，在心电图上表现为P、QRS、T顺次出现，其时限和相互间的间期在一定的范围内。当心脏激动的起源和/或传导异常时即出现心律失常，心电图上会出现相应的改变。
1、 室上性心律：
⑴窦性心律：P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。通常P波的振幅在II导联和V1导联最高，II、III、avF导联P波直立。

正常窦性心律时心率在60-100次/分，心率高于100次/分称窦性心动过速，心率低于60次/分时称窦性心动过缓，P-P或R-R间期的差值大于0.12s时称为窦性心律不齐。 ⑵房性心律： ①冠状窦心律： P波规律出现，但在II、III、avF导联P波倒置。此类心律起源点多在冠状静脉窦。

②心房内游走心律：
P波形态各不相同， P波直立和倒置出现在同一导联内。

③房性心动过速：P'波形态与窦性P波不同，心率常在100-150次/分之间。其中P'波形态各异，P'- P'、 P'-R不等者称为"多形性"或"紊乱性"房性心动过速，常见于有严重肺动脉疾患的病人（下图为多形性房速）。

④心房扑动：心房波动规则，P波消失，代之以"F"波，"F"波在II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差不超过0.02s，"F"波频率在240-430bpm，房室传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。

⑤心房颤动：P波消失，代之以"f"波，"f"波在V1和II导联较易识别，"f"波频率在350-600bpm ，RR间期绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出现RR间期相等。










⑶交界性心律：起搏点在房室结，下传心室同时逆传心房，P波在II、III、avF导联常倒置，可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能跟随在QRS波之后（如下图），QRS波与窦性心律时相似。结性心律的频率通常在40-55bpm，快于此范围时称交界性心动过速。






⑷阵发性室上性心动过速：有房室折返和房室结折返两种，前者发生机制为房室旁路参与，后者发生机制为房室结双径路。心率通常在160-220bpm。P波规律出现，可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能跟随在QRS波之后（多为倒置的逆行P波，如右图）。QRS波可稍有不齐。
2、 室性心律：
P波消失或与QRS无关和QRS宽大畸形是室性心律的特点，此时QRS时限长于0.11s，T波多和QRS主波方向相反，频率在30-40bpm时称室性自搏心律：

40-120bpm时称加速性室性自搏心律：

快于120bpm时称室性心动过速 ：

当心室率达到150-250bpm，且QRS与ST-T无从分辨，但尚有一定的波形时称为心室扑动：

频率达到250-500bpm，波形及振幅均不规则，呈混乱的波动时称为心室颤动（根据波形振幅的大小可分为粗颤和细颤）：

3、 房室传导:
从心电图上了解房室传导主要应注意P波和QRS之间的关系

全部P波与QRS相关	→	PR间期固定且在正常范围	→			图1
	→	PR间期短于0.12sP波在QRS前、后或埋于其中	→	房性或结性心律	→	图2
			→	预激综合征	→	图3
	→	PR间期不固定，但P波总在QRS之前	→			图4
	→	PR间期固定但长于0.20s(I度房室阻滞)	→			图5
部分P波总与QRS相关	→	PR间期逐渐延长直至QRS脱落（II度I型房室阻滞）	→			图6
	→	PR间期固定但有QRS脱落（II度II型 房室阻滞）	→			图7
P波与QRS完全不相关	→	QRS波频率慢于P波（III度房室阻滞）	→	阻滞部位在房室结	→	图9
			→	阻滞部位在 心室	→	图8
	→	QRS波频率快于P波 （房室分离）	→			图10

图1 正常窦性心律

图2

图3

图4
图5

图6

图7（1）

图7（2）

图8

图9（1）

图9（2）

图10（1）

图10（2）