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关键词： 偏瘫；上肢；心理治疗
摘要 偏瘫是许多神经系统疾病常见的功能障碍，偏瘫上肢的预后如何对ADL的恢复与改善和生活质量的高低有着决定性的意义。偏瘫上肢的功能恢复不仅涉及运动功能问题，而且还涉及心理问题，偏瘫上肢的心理问题除涵盖一般偏瘫病人的心理问题外，还因偏瘫上肢的功能障碍特点而有其特殊性。其中主要包括由于偏瘫上肢的运动功能恢复常较下肢缓慢，偏瘫上肢伴发的失认、失用，以及肩－手综合征等引起的心理问题，正确地处理好这些心理问题将有助于偏瘫者整体功能的恢复。
The Psychologic Treatment of the Hemiplegic Upper Limb
Abstract Hemiplegia is the common imparirment caused by many diseases of nerve system.The outcome of the hemiplegic upper limb plays and important role on the improvement of ADL and the level of QOL.The recovery of the hemiplegic upper limb diose not only involve the motional function,but,because of the speciality of its functional impairments,also involves the psychologic problem which mainly includes the slower recovery of he hemiplegic upper limb than the lower one,agnosia,apraxia and shoulder-hand syndrone.A proper treatment to these psychologic problems is helpful to the general recovery of the hemiplegic patients.
Key words hemiplegia;upper limb;psychologic treatment
偏瘫是脑血管意外、颅脑外伤、脑科手术后等许多神经系统疾病常见的功能障碍。就偏瘫而言，上肢的预后如何对日常生活活动(ADL)能力的恢复与改善和生活质量的高低有着决定性的意义。因为在运动方式上，上肢要承担复杂、精细、灵巧的动作，而下肢只是完成简单、粗大、半自动的步行，只要维持躯干平衡就能在地面走路[1]。这并不是说下肢的康复治疗不重要，只是说明上肢的康复治疗更复杂、更精细，在康复治疗过程中，不仅存在运动功能问题，而且还涉及心理问题。本文拟就偏瘫上肢康复治疗中的心理问题作一综述。
1偏瘫病人的心理问题
当病人因各种原因导致偏瘫后，常常会出现一系列的问题。其原因除外源性因素外，还与内源性因素有关。前者是指偏瘫后家庭和社会的支持、经济状况、运动功能、参与家庭和社区活动的能力改变，以及就业能力的改变等均可导致患者的心理平衡失调，而后者则是指脑损伤后体内去甲肾上腺素和5羟色胺之间的平衡失调导致病人产生一系列的病态心理[2,3]。
一般来说，偏瘫患者都经历这样一个心理过程：(1)否认：病人不能接受既成的偏瘫事实，不承认偏瘫的存在和对身体的影响，不肯接受别人的帮助，拒绝各种康复治疗，也不愿意对自己的生活和工作方式进行调整以适应偏瘫残疾的实际情况，有人称之为“情绪休克”。(2)焦虑：病人对偏瘫的影响和预后过分忧虑，精神压力大，焦虑不安，不知所措，恐惧死亡。(3)抑郁：病人对前途悲观失望，情绪低落，悲伤沮丧，对生活和周围环境缺乏自觉性和积极性，对康复没有信心，甚至出现自卑、自责、自罪、轻生等念头。(4)愤怒：病人开始有明显的心理冲突，怨天尤人，不耐烦，不合作，易发脾气，反复无常，甚至会有报复心理。(5)依赖思想：病人过分依赖别人帮助和照料，以自我为中心，认为别人照顾自己是天经地义的，缺乏自立自强的信念，向周围的人提出各种无限制的要求，不愿意通过康复治疗来达到个人生活自理或减少对别人的依赖。
除此之外，脑损伤所致偏瘫的病人还常常会遇到认知、情感、行为等方面的神经心理问题。在认知方面，病人会出现意识和定向力障碍、记忆障碍、智力障碍，以及语言交流障碍等问题；在情感方面，会出现淡漠、焦虑、易激动等；在行为和人格方面出现攻击行为、幼稚行为、否认偏瘫及其后果，以及怪异、错乱的思想和行为等[4]。
2偏瘫上肢的心理问题
2.1上肢偏瘫所引起的主要功能障碍
2.1.1运动功能障碍在典型的大脑中动脉卒中时，往往上肢较下肢受累较重，而且恢复不完全。除了大脑前动脉卒中的病人，其他上肢偏瘫的病人运动功能恢复需时较长，通常近端较快，手指等远端功能则最后恢复。对中风病人来说，若上肢功能可完全恢复，则在中风后1～2周内；通常在第一个月内开始功能恢复，大部分病人要在第3个月内获得充分的自主活动。如果在中风发作后超过6个月，病人手的随意运动功能仍无所恢复，则该手的有用功能恢复的预后不良[5]。Carroll[6]早就发现如果在第1周内没有随意运动功能恢复，则病人想再获得“充分运用”的偏瘫上肢是不甚可能的。
2.1.2感知功能障碍偏瘫上肢存在时，同样伴随着一些感知觉的功能障碍。主要表现在：(1)感觉缺失：感觉缺失是偏瘫病人致残的重要因素，在上肢更是如此。偏瘫上肢的感觉缺失长期存在，往往使病人对感觉缺失运动过少产生过度的情绪反应[5]。(2)感觉过敏：有些病人的偏瘫上肢感觉不是缺失，而是有将所有的刺激当作痛觉的倾向，常因轻微接触或移动上肢而感觉疼痛，这样使预防痉挛的活动范围练习难以进行，更不用说进行运动功能和ADL的训练了。(3)单侧空间忽略：通常是对偏瘫侧的忽略，是病人对病灶对侧空间的刺激不能判断和作出反应[7]。(4)失用症：偏瘫病人常因失用而影响上肢，特别是手的精细运动持技能，而不是影响躯干和下肢的功能[8]。关于脑损伤后出现失认和失用的机制，Heilman[9]等认为偏瘫者能否发现自已无力依赖于自己有否试图活动，有些病人的失认可能是因为他们没有运动，认知障碍者常常对自己的功能缺损无所察觉[10]。Geminiani[11]等的研究结果显示，多巴胺能神经元网络可通过不同途径，同时作为单侧忽略综合征的感知和运动前成分的中介。
2.1.3肩－手综合征较多的完全卒中病人会出现偏瘫上肢的肩关节半脱位、肩痛和手的下垂性水肿，生理性和心理性因素同时使之存在与持续，影响着偏瘫上肢的运动功能恢复。
2.2偏瘫上肢的心理问题及相应的处理由于偏瘫病人在不同的时期有不同的心理特点，康复工作者应及时地发现病人的不良心理状况，予以指出，并引导病人建立合理的情绪。同时，根据偏瘫上肢的功能障碍特点，引发出相应的偏瘫上肢心理问题的处理方法。
首先，由于大多数偏瘫上肢的恢复较下肢慢，病人容易产生焦虑情绪，担心上肢，特别是手功能不能恢复和改善。焦虑情绪会导致病人盲目地、急切地进行运动，而不是循序渐进地按照神经发育进程合理地进行治疗与训练，其结果只能是事倍功半，欲速则不达，并可继发出其他的躯体症状。另一方面，有的偏瘫病人则可能会因为偏瘫上肢恢复缓慢而丧失对康复治疗的信心，情绪低落，对治疗不积极、不主动。通常采用认知治疗方法可以避免这些负性的心理问题出现。当病人的生命体征稳定后，在病人意识清醒时，及时地将其病情进展、功能恢复顺序和预测的功能恢复程度告诉病人，更改或修正病人已有的曲解的、片面的认知;同时，可采用支持性的心理治疗，让病人将内心的矛盾与情感表达出来，理解其情绪变化与心理活动，继而给予安慰、鼓励和指导，唤起偏瘫者的安全感与自信，唤起其生存的欲望，使其能按照设定的康复计划进行康复功能训练[1,2]。
对于有感知觉障碍的偏瘫患者，感觉缺失和患侧忽略常使偏瘫者不注意患侧肢体，这不仅容易导致偏瘫上肢的损伤，而且会延缓偏瘫上肢的运动功能恢复。因此，应随时将患者的注意力集中到偏瘫侧，加强对偏瘫上肢的刺激(包括各种皮肤接触刺激和言语声音刺激)；有知觉障碍的偏瘫者常会有一系列的病态心理过程，如抑郁、疲劳、不易耐受挫折，以及认知过程有缺陷、持续动作、记忆力不佳和缺乏洞察力等，此时可用行为疗法，典型的条件反射方法是将中性的刺激与引起所需反应的刺激匹配起来。例如，如果偏瘫病人拒绝起床到运动场所接受治疗，而且变得极为焦急不安时，就要在治疗场所才给予病人提供饮食或给予他所期望得到的东西(如会见亲人、欣赏音乐、观看电视等)，这样几天后，病人就有可能变得愿意起床到治疗场所接受治疗，此时，再通过一定的方式予以强化[8]。
偏瘫上肢一旦出现肩－手综合征，病人易对偏瘫上肢的活动产生恐惧心理，害怕活动偏瘫上肢会出现更加剧烈的肩痛，并进一步加重肩关节的半脱位和手的水肿。当遇到这种情形时，除给予患者适当的止痛处理，以及肩关节的上托固定外，还要使病人明白偏瘫上肢出现肩－手综合是一种常见的、可以改善和消除的现象，正确的、适当的偏瘫上肢运动不仅不会加重肩－手综合征，而且有利于肩痛的减轻、肩关节的复位和手的水肿的消退。只要病人能够克服恐惧心理，积极的进行康复功能训练，肩－手综合征将会逐渐减轻，以至消失。
总之，偏瘫上肢的心理治疗方法与一般偏瘫的心理治疗方法大致相同，其主要方式有：(1)个别心理治疗：了解患者的个性特点和成长经历，给予针对性的解释与干预。由于偏瘫者的心理比常人脆弱和易受伤害，常伴有抑郁、焦虑等情绪，故多需要进行个别治疗；(2)集体心理治疗：让偏瘫者在既有正常人，也有其他偏瘫病人(如小组形式)中进行生活与学习，使偏瘫者既容易与同病患者沟通，互相交流，也可以有更多的机会模仿正常的行为，这样不仅可以使患者建立和保持良好的心理状态，而且可以学会建立良好的人际关系。(3)家庭治疗：有家人的理解与支持，偏瘫者会较容易克服各种负性心理，建立对未来的信心，尽早进入到康复治疗的角色当中，而且，一旦在治疗过程中遇到挫折，也会很快过渡。因此，对偏瘫者的心理治疗应充分发挥其家庭成员的积极作用。
无论以何种方式进行心理治疗，其目的都是使偏瘫者及时地克服各种不利于功能康复的心理，建立起合理的情绪，保持良好的心理状态，积极地投入到康复功能训练中，尽早回归家庭，回归社会。
参考文献
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[10]Geminiani G,Bottini G,Sterzi R.Dopaminergic stimulation in unilateral neglect[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry.1998， 65(3):344～ 347
[11]周士枋，范振华.实用康复医学(修订版)[M].东南大学出版社，1998.18
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