【摘要】 目的 探讨多发性骨髓瘤（MM）并发肾功能衰竭（RF）的临床特点及防治措施。方法 回顾性分析30例MM并发RF患者临床资料。全部患者符合MM及RF诊断。结果 予以化疗、补液、碱化尿液、治疗高尿酸血症、纠正高钙血症、抗感染、血液透析等治疗，轻度RF患者肾功能逆转率为85%，重度RF患者肾功能逆转率为20%，化疗有效患者肾功能逆转率为87.5%，化疗无效患者肾功能逆转率为35.7%，总逆转率为63.3%，平均恢复时间为1.5个月。结论 MM临床表现复杂，RF发生率高，一旦明确诊断，化疗同时积极输液、利尿、促尿酸排泄、预防感染、应用血液透析，可明显改善预后。

　　关键词 多发性骨髓瘤 肾功能衰竭
      
　　

　　多发性骨髓瘤（MM）是浆细胞缓慢增殖的单克隆B细胞疾病，好发于中老年人。近年发病率呈上升趋势。而肾脏是MM常累及的器官之一，同时肾功能不全是MM并发肾脏疾病的主要表现且决定MM的预后，故对肾功能不全的防治对提高MM的生存率有重要意义。

　　1 资料与方法
   
　　1.1 一般资料 1990～2002年我院收治MM患者76例，其中肾功能衰竭（RF）患者30例（39.5%），男18例，女12例，年龄47～79岁，平均57岁。全部病例符合MM诊断标准 ［1］  。

　　1.2 实验室辅助检查 30例RF患者蛋白尿22例，尿蛋白+～+++，24h尿蛋白定量大于3.5g2例。尿B-J蛋白15例阳性。尿轻链定量检测25例，16例κ升高，9例λ升高。血色素正常9例，贫血21例。高钙血症8例（2.88～3.5mmol/L），占26.7%，重度RF占6例。高尿酸血症21例（518～1156.2μmol/L）占70%。B超双肾增大3例，双肾皮质回声增强6例，右肾囊肿1例，余
正常。
  
　　1.3 肾功能的评价及化疗疗效评定 根据入院时血清肌酐（SCr）水平评价，肾功能标准如下:肾功能“正常”:SCr<176μmol/L;轻度RF176μmol/L≤SCr≤442μmol/L;严重RF:SCr≥442μmol/L。肾功能逆转:SCr恢复到正常范围;部分逆转:SCr数值下降≥50%;未愈:SCr数值下降<50%或升高。化疗疗效评定:完全缓解:临床症状消失，骨髓检查正常;部分缓解:临床症状消失，骨髓检查好转;无效:临床症状和骨髓象无好转。
   
　　1.4 治疗 予以M2（卡氮芥，环磷酰胺，马法兰，泼尼松，长春新碱）、VAD（长春新碱，阿霉素，地塞米松）、MP（马法兰，泼尼松）及改良M2（卡氮芥，环磷酰胺，马法兰，泼尼松，长春新碱，阿霉素）方案化疗;充分补液，每日液体量2500ml左右，少尿者观察尿量、血压、有无肺水肿等情况，适当应用利尿剂，SB碱化尿液，别嘌呤醇抑制尿酸生成，纠正高钙血症、高尿酸血症，防治感染，输血支持治疗，血液透析6例。
    
　　1.5 肾功能转归及预后 入院时肾功能正常，于入院后SCr值上升达RF指标5例，3例（60%）逆转，3例（60%）化疗有效。入院时即RF25例，其中包括入院后肾功能指标加重者15例，16例（64%）肾功能逆转，13例（52%）化疗有 效。总逆转率63.3%，平均恢复时间为1.5个月;两组患者5例肾功能部分逆转，6例患者未愈，其中2例患者分别于15、17个月后发展为慢性尿毒症，因未透析死亡，余4例（重度）1例死亡，3例自动出院，均于1～2个月后死亡，严重RF患者近期病死率高（40%）。轻度RF患者20例，17例（85%）逆转，平均生存期为24个月;严重RF患者10例，2例（20% ）逆转，平均生存期为22个月。化疗有效患者16例，14例逆转，逆转率87.5%;化疗无效患者14例，5例逆转，逆转率35.7%，化疗有效患者逆转率显著高于化疗无效患者。

　　2 讨论
   
　　2.1 MM肾损害的发病机制 MM是浆细胞异常增生的恶性肿瘤，本病好发于50～60岁的中老年人，随着年龄增长而增加，人群中每年发病率为50/100万左右。肾损害发生率高，约半数可发生RF，RF是高肿瘤负荷的表现之一 ［2］  。RF的发生机理是综合性的，非单一因素所致，但慢性肾小管损害是基础。本研究中检测25例患者尿轻链增高，高钙血症8例中重度RF者占6例，轻度RF占2例，高尿酸血症21例中重度RF患者均有不同程度的血尿酸升高，可见当肾小管有明显的轻链沉积或小管阻塞时，MM易发生RF ［3，4］  。RF的发生机制主要为轻链和/或高钙血症的肾毒性作用，其他包括并发轻链肾病，增生性肾炎，或肾淀粉样变，急性尿酸肾病以及骨髓瘤直接侵犯肾脏等 ［5～7］  。本组病人有15例肾功能进一步加重，不除外MM疾病进展及化疗药物的肾毒性作用。有效循环血量不足，如呕吐、腹泻、摄入量不足、不适当利尿、使用非甾体类解热镇痛药等肾毒性药物亦对肾功能有重要影响。
   
　　2.2 RF患者的转归 骨髓瘤并发肾损害以RF多见。RF常在起病时即有发生，或病程进展过程中发生，发生率分别为83.3%和16.7%。即有一部分患者当其血容量不足、感染等诱因未纠正时RF可有进展。RF发生的时间先后在年龄、性别上无差异，预后与RF发生的相对时间先后无明显相关，而与其程度有关。本研究轻度RF患者逆转率为85%，严重RF患者逆转率为20%，化疗有效患者肾功能逆转率为87.5%，化疗无效患者肾功能逆转率为35.7%。可见肾功能损伤程度轻者、化疗有效患者预后好，生存期相对长。肾功能损伤程度重者病死率高。MM并发急性RF可作为首发症状起病，RF进展快，但治疗逆转率高。也可发展至慢性尿毒症，非透析治疗效果差。本研究RF患者30例，治疗总逆转率为63.3%，与文献报道相近 ［8］  。

　　2.3 MM并发RF临床特点 除消化道症状，贫血程度重，低蛋白血症明显，尿检异常外，尚有其他不同点。高血压不明显，少尿患者合并肺水肿者少见;大量蛋白尿肾病综合征少见;可见高钙血症，骨髓瘤细胞大量增殖，分泌破骨细胞活化因子，导致局限骨质吸收，钙进入血液导致高钙血症，而由于RF时维生素D 3 羟化作用减弱，可导致低钙。故两者相加作用结果表现为血钙大部分处于正常范围，部分升高，本组8例升高（占26.7%），6例降低，16例正常范围，与文献报道相符 ［7，9］  。高钙血症导致肾功能和肾组织的损害即高钙性肾病是RF的主要因素，是独立的影响患者生存的预后因素 ［8］  ;骨损害在MM患者中十分常见，可全身性骨质疏松，单一骨质损害及多发溶骨性病变，以溶骨性损害及骨质疏松发生率高 ［10］  。感染较常
见。
    
　　2.3 治疗 治疗的关键在于早期诊断，早期治疗，采取综合措施。本组1例患者发病时SCr已达733.7umol/L，经治疗并血液透析1次，肾功能于10天内完全恢复，但MM未缓解。可见治疗原发病是影响远期预后的重要因素之一。本研究中病人以RF恶心、呕吐、纳差等非特异性症状起病者占46.6%，腹泻1例，静脉用奈替米星治疗后出现少尿，1例因发热全身酸痛给以消炎痛栓50mg入肛后亦出现少尿，2例均在入量不足的基础上用肾毒性药物后出现RF。可见维持有效的血容量，积极抗感染时尽量避免使用肾毒性抗生素对预防RF是重要的。去除RF诱因，化疗同时予以水化疗法，治疗高尿酸血症、高钙血症，抗感染应选择肾毒性小的抗生素及加强支持治疗、预防感染，保护肾脏;对于 RF患者适当进行透析治疗有利于纠正高钙血症、高尿酸血症，有利于肾功能恢复。就透析而言，腹膜透析勿需肝素化，血流动力学稳定，同时能清除轻链，故对于老年心血管不稳定，有出血倾向者，是一种可选择的透析方式&n bsp;［9］