第二节  无瘤原则

1890年，Halsted创立乳腺癌根治术，首次阐述了肿瘤外科手术的基本原则，即不切割原则和整块切除原则。20世纪60年代以后，以防止复发为目的的无瘤原则逐渐得到重视。无瘤原则是指应用各种措施防止手术操作过程中离散的癌细胞直接种植或播散。不恰当的外科操作可以导致癌细胞的医源性播散，因此，肿瘤外科必须遵循无瘤原则。

(一)侵袭性诊疗操作中的无瘤原则

1．选择合适的操作方法  肿瘤的播散途径及形式各不相同，应根据肿瘤的类型、大小以及生物学特性等选择合适的操作方法。穿刺活检(needle biopsy)即借助穿刺针刺入瘤体，抽吸组织细胞进行病理学检查。穿刺活检有导致针道转移的可能，因此，经皮内脏肿瘤穿刺应慎用，特别是对血供丰富的软组织肉瘤不宜采用穿刺活检。切取活检(incisional biopsy)是指切除部分肿瘤活检，有可能导致肿瘤播散，应慎用。切除活检(excisional biopsy)即将肿瘤完整切除后活检。因不切入肿瘤，故可减少肿瘤的播散，是一般肿瘤活检的首选方式。体积小位于皮下、粘膜下、乳腺、淋巴结等处的肿瘤，宜行切除活检。无论何种操作方法，均应操作轻柔，避免机械挤压。

2．活检术的分离范围和切除范围  在解剖分离组织时，尽量缩小范围，注意手术分离的平面及间隔，以免癌细胞扩展到根治术切除的范围以外或因手术造成新的间隔促进播散。在切除病变时，应尽量完整，皮肤或粘膜肿瘤的活检应包括肿瘤边缘部分的正常组织，乳头状瘤和息肉的活检应包括基底部分。

3．活检操作时必须严密止血，避免血肿形成，因局部血肿常可造成肿瘤细胞的播散，亦造成以后手术的困难。对肢体的癌瘤应在止血带阻断血流的情况下进行活检。

4．活检术与根治术的衔接  活检术的切口应设计在以后的根治性手术能将其完整切除的范围内；穿刺活捡的针道或瘢痕也必须注意要在以后手术时能一并切除。活检术与根治术时间间隔衔接得愈近愈好，最好是在有冰冻切片的条件下进行，因为冰冻切片可在1小时左右便可获得诊断，有助于决定是否进一步手术。

(二)手术进行过程中的无瘤原则

1．不接触的隔离技术(no-touch isolation technique)  活检后应更换所有的消毒巾、敷料、手套和器械，然后再行根治手术；切口充分，便于显露和操作；用纱垫保护切口边缘、创面和正常脏器；对伴有溃疡的癌瘤，表面应覆以塑料薄膜；手术中术者的手套不直接接触肿瘤；手术中遇到肿瘤破裂，需彻底吸除干净，用纱布垫紧密遮盖或包裹，并更换手套和手术器械；若不慎切入肿瘤，应用电凝烧灼切面，隔离手术野，并扩大切除范围；肠袢切开之前，应先用纱布条结扎肿瘤远、近端肠管。

2．严格遵循不切割原则和整块切除的根治原则，禁止将肿瘤分块切除  切线应与瘤边界有一定的距离，正常组织切缘距肿瘤边缘一般不少于3cm。肌纤维肉瘤切除时要求将受累肌群从肌肉起点至肌肉止点处完整切除。

3.手术操作顺序

⑴探查由远至近：对内脏肿瘤探查应从远隔部位的器官组织开始，最后探查肿瘤及其转移灶，手术操作应从肿瘤的四周向中央解剖。

⑵先结扎肿瘤的出、入血管，再分离肿瘤周围组织：手术中的牵拉、挤压或分离等操作都有可能使肿瘤细胞进入血液循环，导致肿瘤细胞的血行播散，因此，显露肿瘤后应尽早结扎肿瘤的出、入血管，然后再进行手术操作，可减少癌细胞血行播散的机会。

⑶先处理远处淋巴结，再处理邻近淋巴结，减少癌细胞因手术挤压沿淋巴管向更远的淋巴结转移。

4．尽量锐性分离，少用钝性分离  钝性分离清扫彻底性差，且因挤压易引起肿瘤播散，应避免或少用，尽量使用刀、剪等锐性分离。另外，手术时采用电刀切割，不仅可以减少出血，而且可以使小血管及淋巴管被封闭，且高频电刀有杀灭癌细胞的功能，因而可以减少血道播散及局部种植。

5．术中化疗药等的应用  术中可定时用氟脲嘧啶、顺铂等抗癌药物，冲洗创面和手术器械；标本切除后，胸腹腔用蒸馏水冲洗；术毕可用2％氮芥溶液冲洗创面，减少局部复发的机会。有报道表明，0.5％甲醛可有效地控制宫颈癌的局部复发。肠吻合之前应用二氯化汞或5-FU冲洗两端肠腔，可使结肠癌的局部复发率由10％降低到2％。

第三节  微创原则

手术是外科治疗疾病的主要手段，其目的是为了纠正机体病理状态，使之转变或接近为生理状态。它一方面能去除病症，另一方面也是一种创伤，给病人带来痛苦。因此，外科治疗的最高目标应该是在对病人正常生理的最小干扰下，以最小的创伤为病人解除痛苦，去除疾病。要很好地做到这一点并不是一件容易的事，外科医生除了应对病人整体状况仔细评估、对所治疗疾病深刻了解、对局部解剖熟悉外，在手术操作过程中，遵循微创原则也是至关重要的。手术操作不当是影响创伤愈合的主要因素之一。手术中大量不必要的分离解剖，粗暴的组织牵拉离断，止血不彻底，感染病灶对正常组织的污染，不恰当缝合材料的使用，破坏局部血液供应，大块组织的压榨坏死，张力过高，留有异物，引流不当等，轻者可延长创伤愈合时间，重者可导致并发症甚至死亡。

微创原则指手术操作过程中对组织轻柔爱护，最大限度的保存器官组织及其功能，促进伤口的愈合。事实上微创原则贯穿于手术操作的整个过程中，包括：严格的无菌操作，对组织轻柔爱护，准确彻底迅速止血，减少失血，仔细解剖避免组织器官不必要的损伤，用细线结扎组织，以及手术切口尽可能沿体表的皮纹走向，适应局部解剖和生理特点，使切口尽可能少的影响局部的功能和美观等。

1．选择适当的手术切口  不同类型的切口选择会影响创口的愈合。手术切口的选择应能充分显露手术野，便于手术操作，在切开时减少组织损伤，尽可能按Langer线的分布切开皮肤，以便于切口的愈合，最大限度的恢复功能和外观。一般腹部横行切口的愈合并发症要少于直切口，清洁切口愈合好于污染切口。腹部无论何种切口，均应尽量避免切断腹壁胸神经，以免腹肌萎缩。在保证能较好完成手术治疗的前提下，可适当缩小切口。

2．精细分离组织  手术分离，分为钝性分离和锐性分离。锐性分离利用刀刃和剪刀的切割作用，能将致密的组织切开，切缘整齐，其边缘组织细胞损伤较少。钝性分离使用血管钳、刀柄、手指和剥离子等，通过推离作用，能分开比较疏松的组织。但如操作粗暴，钝性分离往往残留许多失活的组织细胞，损伤较大，手术过程中，了解两种分离方法各自的特点，加上对局部解剖和病变性质的熟悉，就能正确运用，取得良好的效果。另外，解剖分离时尽量在解剖结构间固有的组织间隙或疏松结缔组织层内进行，这样比较容易，且对组织损伤较少。同时还应尽可能避免打开不必要的组织层面。分离解剖神经、血管时，应使用无齿镊或无损伤血管钳，避免使用压榨性钳或有齿镊，以防损伤神经和血管。手术显露过程中要轻柔，避免使用暴力或粗鲁的动作牵拉压迫，导致组织挫伤、失活。 医 学 全在线www.lindalemus.com

3．严密地保护切口  手术中避免术后切口感染最有效方法的是保护切口，防止污染。除了遵循无菌原则外，打开切口后，用大的盐水纱布保护切口两缘及暴露的皮肤，对避免腹腔内感染病灶污染切口，有一定的帮助。关闭切口前，用等渗生理盐水冲洗掉其中的细菌、脂肪碎片、血凝块等，也是预防感染的重要手段。

4．迅速彻底止血  术中迅速彻底止血，能减少失血量，保持手术野清晰，还可减少手术后出血并发症的发生。不彻底的止血和异物残留是切口感染的重要原因。创口局部积聚的血液、血清，是细菌良好的培养基，伤口中残留异物显然将导致创口的延期愈合。另外，结扎残端亦是一种异物。因此，在可能的情况下，结扎的线越细，结扎的组织越少，由此产生的异物就越小，就越有利于创口的愈合。

5．分层缝合组织  创口缝合的时候，应按解剖结构逐层缝合，避免脂肪或肌肉夹在中间，影响愈合。缝合后不能留有死腔，否则血液或体液积聚在里面，有利于细菌生长，导致切口感染。此外，皮肤缝合时两边要对合整齐，打结时应避免过紧，防止造成组织坏死。

6．不可盲目扩大手术范围  能够用简单手术治愈的疾病，不可采用复杂的手术治疗；能用小手术治好的疾病，不可作大范围的手术。

总之，微创是外科操作的基本要求，也是手术治疗的重要原则。初学者一开始就应养成爱护组织的良好习惯。近年来，随着外科医生对微创重要性的认识逐渐加深及现代影像系统的发展，出现了以腹腔镜(1aparoscopy)技术为代表的微创外科技术(minimally invasive surgery)，使外科手术进入了一个崭新的领域。

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