第二节  进入手术室前的术前准备

临床上尽管手术的种类繁多，术前病人的住院时间也有差异，但进入手术室之前准备工作的基本内容是一致的，并有相应的医疗制度加以规范和落实。

（一)手术治疗方案的确定

1.诊断的确定和手术适应证的掌握  解决病人的疾病是否应当手术治疗的问题，是术前各项难备工作的前提。明确诊断是选择合理治疗方法的基础，因此，应通过详细询问病史，全面的体格检查，结合化验检查和必要的影像学检查，尽可能在术前明确诊断。应注意：①尽管目前各种先进的检查手段不断出现，日益普及，但仍应重视病史采集和体格检查，绝大多数有价值的诊断资料来源于此。②诊断不仅包括外科疾病本身，还包括可能影响病人治疗的其他潜在的疾病。

在明确诊断的基础上、必须结合病人的生理和心理状况综合考虑，当确定手术是病人当前治疗的最佳或唯一手段时，才能认为病人应当手术治疗，手术适应证得以确定。任何手术对病人都会带来痛苦和创伤，因此在决定手术治疗时必须十分慎重，手术适应证的掌握应当合理，掌握过紧，则可能使部分病人失去有效治疗的机会；掌握过松，则可能会使手术并发症的发生率和死亡率增高。

2.手术方法的选择  解决作何种手术对病人有利的问题。由于同一种疾病手术治疗的方法(也称术式)可能有多种，带来的创伤和疗效也可能有所不同。在选择时应结合病人的病情、术者的经验、物质条件等作全面分析，以简便、低创、疗效好为基本标准。多数病人应在术前确定手术方法，少数病人因诊断还需通过术中探查、术中冰冻切片的病理检查才能明确诊断，或术中有意外发现，因此手术方法也需根据病情考虑多种，并在术中作必要的修改，有时还需临时组织手术台边会诊。

3.手术耐受力的判断  解决病人能否耐受将要施行手术的问题。病人能够耐受手术创伤才能达到治疗目的，否则可能加重病情，乃至导致死亡，因此，术前对手术耐受力的正确估计和尽量改善耐受力十分重要。对手术耐受力的正确估计，建立在对病人的全身情况和手术创伤的大小这两个因素综合分析的基础上。

根据病人的全身健康情况，外科疾病对全身的影响程度，重要脏器的功能状况等，一般可将病人分为两类。第一类病人身体素质好，可很好耐受即使是大型手术的创伤，仅需作一般性的术前难备；第二类病人身体素质差，常见为伴有心、肺、肝、肾等重要脏器的器质性疾患，以及糖尿病、高血压病等，尤其当重要脏器的功能濒于或已经处于失代偿状态时，即使很小的手术也可能发生生命危险，因此需要在术前作相应的特殊性准备工作。尽管目前具体的各类手术对手术耐受力的要求，在教科书或文献中均有介绍。但临床实际工作中还需根据病人个体的特点加以分析和评价。

（二）病人的生理和心理准备

在确定了手术治疗方案的基础上，应着手进行病人的生理和心理准备，最大程度地提高病人对手术的耐受力。一般而言，对上述第一类病人仅需作一般性的生理准备，但这类病人有时会出现意外的病情变化，需要特殊性的处理。而对第二类病人则必须在一般性准备的基础上，有针对性地作好特殊性的准备。

1.一般性生理准备  目的是维护病人的生理状态，使病人能在较好的状态下度过手术创伤期。

(1)功能性锻炼：主要是使病人进行适应手术后变化的锻炼，如训练在床上大、小便；交待清楚咳嗽咳痰的重要性，并教会病人如何正确咳嗽咳痰的方法；鼓励病人作深吸气和呼气，增加肺活量；骨科病人术前训练其正确的肌肉锻炼方法等。吸烟的病人应在术前两周戒烟。

(2)输血和补液：对于慢性贫血病人，术前应适当输入全血或红细胞悬液，使血红蛋白不低于l0g。许多外科疾病伴有水和电解质平衡紊乱，术中又会出现水、电解质的丢失，因此在术前需进行纠正。轻度的紊乱以口服纠正即可，重度的紊乱或不能口服者需进行静脉补充。

(3)改善心、肺、肝、肾功能：对准备施行较大手术的病人或老年病人等，术前均应对主要器官功能作全面检查和估价。如发现有心血管疾病、呼吸功能障碍和肝、肾疾病或糖尿病等，除急诊手术外，均应将手术暂停或延期，作相应的特殊处理，待改善或控制之后才可手术。

(4)营养的补充：小型手术且病人全身状况较好者可不作特殊要求，大型手术则必须在术前予以充分的营养补充。可进食者术前尽量予以高蛋白、高热量和富含维生素的饮食，不能进食者可经外周静脉或深静脉营养提供热量、蛋白质和足够维生素。某些对维生素有特殊需要的病人如阻塞性黄胆的病人，术前应常规补充维生素K，以利于凝血功能的改善。

(5)预防感染和术前抗生素的预防性应用：术前应采用各种措施预防感染的发生，包括：①补充营养，尽量提高病人的体质；②及时发现潜在的感染病灶并予以积极清除；③对肝功能障碍、代谢性疾病以及免疫缺陷等易感的病人进行必要的治疗，以提高抗感染能力；④对医院内感染进行有效的监测和控制；⑤保护病人免于接触已感染的病人，避免交叉感染；⑥术前的任何诊断或治疗性操作均应严格遵循无菌原则。

对术前抗生家的预防性使用应持慎重态度，一般认为下列情况可考虑预防性应用：①涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；②肠道手术的准备；③估计手术时间较长的大型手术；④污染的创伤，清创时间较长或难以彻底清创者：⑤术中放置永久性植入物；⑥重要脏器手术，一旦感染会引起严重后果者；⑦大出血、休克、接受免疫抑制剂治疗等导致免疫功能低下的病人等。应用的方法一般以术前1小时予以足量广谱抗生素为宜。

2.特殊性生理准备  术前特殊性生理准备适用于：病人的重要脏器处于病理状态，如心脏病、高血压病、呼吸功能障碍、肝脏疾病、肾脏疾病、糖尿病等，且脏器功能濒于或已处于失代偿状态；生理状态较特殊的群体，如老年、小儿、妇女和妊娠病人等，通常这些病人对手术耐受力较差。

(1)心脏疾病：一般病人术前应作心脏病史的详细询问、心脏物理检查和心电图检查。有心脏病病史者应根据病情作心脏彩色多普勒超声检查，24小时动态心电图监测及其他特殊检查。临床上常采用简便易行的屏气试验，即让病人深吸气后屏气，测定能忍受的时间，与临床表现相对照，能较准确地估计病人的心脏代偿功能，应当掌握。由于不同类型心脏疾病对手术的耐受能力有所不同，经内科治疗后心脏疾病的缓解和康复也有一个过程，因此对病人能否手术及何时手术为宜这两个问题应慎重决定。请心脏内科和麻醉科等专科医师共同会诊十分必要。一般而言，任何类型的心脏病一旦出现心力衰竭，除急诊抢救外，手术须在心衰控制后3~4周进行；心肌梗死的病人，病情控制后6个月内如没有心绞痛症状，此后手术较为安全。

(2)高血压病：术前应全面了解心、脑、肾的功能，如尚无上述器官病变的早期高血压，收缩压低于21.3kPa(160mmHg)，舒张压低于13.3kPa(100mmHg)，手术危险性与正常人相仿；如已有上述器官的病变，或血压过高者，手术危险性较大，可能诱发脑血管意外、心力衰竭和肾功能衰竭。

术前准备的要点为：①高血压的降压治疗应在门诊或入院时即开始；②降压的幅度要适当，术前舒张压控制在13.3~14.6kPa(100~110mmHg)或再稍低一些即为适宜；③轻度或中度高血压者术前最好停药，以避免术中低血压或升压困难；舒张压超过16.0kPa(120mmHg)者及伴有缺血性心脏病者，术前停药应慎重。

(3)呼吸功能障碍：术前除病史采集、体格检查以及胸部平片等常规检查外，有呼吸道病史者或老年病人还需作肺功能检查和血气分析等，全面了解呼吸功能状况。测量深呼气和深吸气时胸腔周径的差别，如超过4cm以上，常提示肺部并无严重病变。在考虑手术耐受力时，一般认为当肺功能显著下降，即肺功能检查中，最大通气量为40％~60％，血气分析提示氧分压低于6.6kPa(50mmHg)，氧饱和度低于84％，二氧化碳分压高于7.1kPa(54mmHg)，或肺功能下降伴有感染者，手术并发症的发生率和死亡率都较高，不宜施行择期性手术。

术前改善肺功能的处理视呼吸道疾病类型的不同而异，要点为：①戒烟，练习深呼吸和咳嗽；②应用支气管扩张剂；③雾化吸入，祛痰药物以及体位引流等促使痰液排出。根据病情有时需预防性应用抗生素。

(4)肝脏疾病：术前全面了解病人的肝炎、肝硬化、血吸虫病等病史，并系统进行肝功能检查，其中血清总胆红素、白蛋白球蛋白比例、凝血酶原时间和肝炎病毒感染等指标的测定最为重要。肝脏具有较强的代偿能力，因此轻度肝功能损害对手术的耐受力影响不大；如肝功能严重损害，濒于失代偿时或伴有活动性肝炎，对手术的耐受力显著下降，一般不宜施行择期性手术；如已出现显著黄疸、大量腹水或肝昏迷等症状，除急诊抢救外，不宜施行任何手术。经一段时间的保肝治疗后，肝功能可得到程度不同的改善。

术前准备的要点为：①保肝治疗，如给以高碳水化合物、高蛋白饮食，人体白蛋白和新鲜血液、血浆，多种维生素和其他保肝药物等；②有活动性肝炎者，视肝炎病毒的类型予以拉美呋啶、干扰素等抗病毒治疗。

(5)肾脏疾病：有肾脏病史者，或老年人有高血压、动脉硬化、前列腺肥大、糖尿病等病史者，应注意对肾功能的全面评价。在评价肾脏疾病对手术耐受力的影响时，主要通过测定24小时内生肌酐清除率和血尿素氮两项指标推测肾功能损害的程度，一般将肾功能损害程度分为轻、中、重三类。轻、中度损害的病人经适当内科治疗后，一船都能良好地耐受手术，重度损害的病人须在有效的透析治疗下才能安全进行手术。

术前准备的要点为：①注意补足血容量，避免使用血管收缩剂等，保证肾脏的有效血流灌注；②纠正水、电解质平衡紊乱和酸碱平衡失调；③避免使用肾毒性药物，控制尿路感染等。

(6)糖尿病：一般而言，糖尿病并不是手术的禁忌证，但糖尿病病人对手术的耐受力差，易感染，创伤愈合能力差，易出现酮中毒和昏迷等，使手术的危险性成倍增加。糖尿病病人多数在术前已有明确诊断，并经长期内科治疗，少数病人为隐性糖尿病，在术前检查时才被发现，或在手术后才出现。糖尿病病人在术前应作充分的准备，尤其在施行大手术前，应将糖尿病作适当的控制。

术前准备的要点为：①改善营养状况，提供碳水化合物以增加糖原的储备，纠正水、电解质代谢紊乱和酸中毒。②有感染可能的手术，术前应用抗生素。③对糖尿病已被控制的病人，术前血糖的控制宜适当，一般维持在轻度升高状态，尿糖(+)；在施行大手术前，一般应停口服降糖药物或长效胰岛素等，改用普通胰岛素取代，利于术中、术后血糖的控制；手术应在当日尽早施行，以缩短手术前禁食的时间和避免酮体生成。④对糖尿病未被控制的病人，尤其是处于酮中毒和昏迷状态的病人，除了如脓肿切开引流术等对病情的控制有利的小型手术，以及抢救性手术外，其他手术均应待纠正酸中毒和水、电解质平衡失调，病情得到控制后再施行。应当注意，重症糖尿病的处理相当复杂，胰岛素的用法和用量，水、电解质失调和酸中毒的纠正措施等均应在血糖、尿糖、血液生化、血气分析等严密监测下进行，处理不当极易酿成严重后果；经验不足者宜请内科或内分泌专科医师会诊，协同处理。

(7)老年人：老年人的重要生命器官常有退行性变化，并常伴有慢性器质性疾病，对手术的耐受力降低，手术的危险性随年龄的加大而增长。选择手术治疗时一般需要谨慎，但也不应因为是老年人而—味放弃积极、有效的手术治疗，应根据个体情况权衡利弊，作充分的术前被备，尽量提高手术的安全性和有效性。

术前准备的要点为：①对重要脏器的功能状况要作全面、细致的检查，客观评价其对手术的耐受力。②确定手术方案时，根据病人的个体状况，选择对老年人更为合理的手术方法，尽量以低创的方法取得相对较好的疗效，如急件坏疽性胆囊炎可行胆囊切开取石、胆囊造瘘引流术，待急性炎症控制，病人全身状况改善后，再考虑行择期性胆囊切除术；溃疡病穿孔也可选用单纯修补等。③注意改善老年人的营养状况，对贫血、低清蛋白血症、维生素缺乏等老年人常见的营养不良状态，予以积极的纠正。

(8)婴幼儿：婴幼儿对手术的耐受力较差，其生理特点是基础代谢率高；肾脏浓缩功能差，尿量多，易致脱水；糖原储备少，手术中糖原消耗快，易致酮中毒；总血容量少，少量出血即可影响体循环。因此，婴幼儿病人的术前准备应注意：①水、电解质平衡紊乱和酸碱平衡失调须及时纠正；②术前常规应用维生案K，防止出血倾向；③术前应静滴5％~10％葡萄糖溶液，增加糖原的储备；④施行较大手术前，应作好输血的准备。

(9)妇女和妊娠：妇女月经期机体抵抗力差，应尽量避免手术，择期手术最好在月经停止后数日施行。妇女在妊娠期合并外科疾病时，在选择手术和考虑手术方案时应注意：①一般情况下，妊娠妇女应尽量避免手术，特别是在妊娠3个月以前和妊娠后期、以免影响胎儿的正常发育。择期性手术宜在产后适当时间施行。②必须手术时，有保留妊娠和终止妊娠两种选择，取决于外科疾病和手术对孕妇的危害程度和对胎儿正常发育的影响程度，以保护孕妇的生命安全作为首要考虑因素。③急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科疾病，应积极地手术治疗，以免阑尾穿孔导致弥漫性腹膜炎，给母婴带来更大的危险。一般认为保留妊娠的阑尾切除术对母婴均较安全。④术前用药应尽量避免使用对胎儿有毒性作用和致畸作用的药物。

(10)营养不良：营养不良者对手术的耐受力显著降低，蛋白质的缺乏对有效循环血量、组织修复能力、免疫功能等都有很大的负面影响，术中、术后易导致低血容量性休克，脓毒血症和败血症，吻合口水肿性梗阻和吻合口漏，伤口愈合迟缓，肝功能障碍等后果。对营养不良的病人，应尽可能在术前作营养补充，其中蛋白质和多种维生素的补充最为重要，补充的方式首选口服，并辅以适当的外周静脉输注，对严重营养不良，估计需作较长时间术前准备的病人，应采用深静脉营养支持，并适当给予新鲜血液、血浆或清蛋白。

3.心理难备  新的医学模式对病人心理状况的注重和改善提出了很高的要求。术前病人的心理准备主要包括：①医生应全面了解病人的思想、生活习惯和相关的社会状况，给予最大的同情心和关怀，使病人信任医院和医生。②避免可能引起病人焦虑的言谈和举止，尽量消除病人对手术的疑虑和恐惧心理。③创造病房内良好的气氛，使病人乐观向上。病房内一旦出现危重病人的抢救、死亡等情况，其他病人难免会出现程度不同的悲观情绪，要及时发现并通过查房、谈话等方式加以引导；危重病人与普通病人分开。④重视术前与病人和家属谈话的质量。⑤不轻易变更手术日期，以免引起更多的焦虑不安。⑥保证病人在术前有充足的睡眠和休息。

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