护理程序的基本步骤

   （二）护理诊断

   1、定义：护理诊断是一个人生命过程中的重量、心理、社会文化、发展及精神方面所出现的健康问题反应的说明，这些健康问题的反应属于护理职责范畴，可以用护理的方法来解决。

  2、种类；

 （1）现有的：指护理对象此时此刻正在经历的健康问题的反应。

  （2）潜在的：指危险因素存在，如不加以处理就一定会发生的健康问题的反应。

   （3）可能的：可疑因素存在，但线索不足，需进一步收集资料以便排除或确认的暂定的护理诊断。

   （4）健康的：指个人、家庭和社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断。

   （5）综合征：指由特定的情景或事件而引起的一组现有的或有危险的护理诊断。

   3、陈述方式：完整的护理诊断的陈述包括三部分，即健康问题（Problem）、病因（Etiology）、症状和体征（Symptoms or Signs），故又称PES公式。但目前趋势是将护理诊断简化为二部分，即问题加原因（PE）或症状加原因（SE）；还有一部分陈述，

   （1）三部分陈述；多用于现存的护理诊断，即护理问题，症状或体征及相关因素三者齐全。

   （2）二部分陈述；多用于潜在的护理诊断。

   （3）一部分陈述：即不存在相关因素，常用于健康的护理诊断，如母乳喂养有效。

   4、护理诊断与医疗诊断的区别：医疗诊断是用一个名称说明一种疾病、一组症状体征的病理变化，经便指导治疗。而护理诊为则是叙述病人由于病理状态所引起的人的行为反应，其目的是为了制定、实施护理计划以解决病人现存的或潜在的健康问题。  

   5书写护理诊断应注意的问题；

  （1）所列护理问题明确并简单易懂。

   （2）一个诊断针对一个问题。

   （3）必须有明确的主、客观资料作为依据。

   （4）原因部分必须明确。

    （5）确定的问题需要用护理的措施来解决。

   （6）在书写原因时，不能有引起法律纠纷的陈述。

  （三）计划

   制定护理计划是如何解决护理问题的一个决策过程，其目的是为了确认护于对象的护理重点的目标以及扩士将要实施的护理措施。医学全在线www.lindalemus.com

   `1、排列护理顺序（即确定护理重点），一个病人可同时有多个护理问题，制定计划时应按其重要性和紧迫性排出主次，一般把威胁最大的问题放在首位，其他的依次排列，这样护士就可根据轻、重、缓、急有计划地进行工作，通常可按如下顺序排列；

   （1）首先问题：是指会威胁病人生命，需立即行动去解决的问题。如清理呼吸道无效、潜在的暴力行为等。

  （2）中优问题；是指虽不会威胁病人生命，但能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题，如活动无耐力、皮肤完整性受损等。

  （3）次优问题：指人们在应对发展和生活的问题。如营养失调、娱乐能力缺陷等。

   2、制定预期目标；预期目标是指通过护理干预对病人 及家属提出的能达到的、可查测量的、能观察到的病人行为目标。预期目标不是护理行为，但能指导护理行为，并在工作结束时作为对效果时行评价时的标准。

   （1）预期目标的种类：

①短期目标；指一周内病人可达到 的目标，适合于病情变化快、住院时间短的病人。

②长期目标：指一周以上甚至数月之久才能实现的目标。

    （2）预期目标的陈述：

①主语：是指病人或病人身体的任何一部分，如不说明即为病人。

②谓语：指病人将要完成的行动，必须用行为动词来说明。

③行为标准；指行动在特定的时间内所要在到的标准。

④条件状语；指病人完成该行为时所处的特定条件。

如“在护士协助下床行走每次50米，每天3次”。

（3）制定目标的注意事项：

①目标是通过护理手段让病人达到的结果，不是护理行动本身。如“病人3天内能叙述骨髓移植的目的、意义”，这一目标中主语是病人，目标也是病人要达到的。如果是“让病人了解骨髓移植的目的、意义”，这一陈述主语是护士，目的是要求护士所要达到的标准，因此不属于预期目标。

②每个目标都应有针对性，即针对护理问题也就是护理诊断，一个护理诊断可制定多个目标，但一个目标不能针对多个护理诊断。医学全在线www.lindalemus.com

③目标切实可行，在病人的能力范围之内。

④目标应在护理技能所能解决范围之内，并要注意医护协作，即与医嘱一致 。

⑤目标陈述的行为标准应具体，以便于评价。

 3、制定护理措施：护理措施是护士为病人提供的工作项目及具体实施方法，是为协助病人达到目标而制定的具体活动内容，这些措施可称为护嘱。组成要素有：日期与时间；行为动词；具体内容和方法；制定者签名。

 （1）不同护理诊断问题所采取护理措施的侧重点：

①现存的：a、制定减少或除去相关因素的措施。b、监测病人的功能状态，为治疗及护理提供依据。

②潜在的：a、制定预防性措施，达到杜绝危险状态发生的目的。b、监测疾病的发生情况。

③可能的：需继续收集资料，进行排除或确定。

④合作性的：监测、鉴别疾病的发生，协助医师处理。

（2）制定护理措施应注意的事项：

①针对性；护理措施是针对护理目标的，一般一个护理目标必须采取几项措施。

②可行性；护理措施要切实可行，要结合病人的心身问题，护理人员的配备及专业技术、理论知识水平和应用能力、适当的医疗设备等情况来制定。

③安全性：要保证病人的安全，措施的制定一定要以安全为基础。

④配合性；有些措施需与医师、营养师及病人商量取得合作。

⑤科学性；应具有科学依据，基于护理科学及相关学科的理论基础之上。

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