护理程序的基本步骤

 （四）实施

  实施是将计划付诸实现。从理论上讲，实施是在护理计划制定之后，按计划实施，但在实际工作中，特别是遇上危、重病人，往往在计划未制定之前，即已开始实施，然后再补上计划的书写部分。

  1、实施方法：

（1）直接提供护理：即按计划的内容对所负责的护理对象进行照顾。

 （2）协调和计划整体护理的内容；将计划中的各项护理活动分工、落实任务。

 （3）指导和咨询：即对护理对象及其家属进行教育和咨询，并让他们参与一些护理活动，以发挥其积极性，鼓励他们掌握有关知识，达到自我维护健康的目的。医学全在线 www.lindalemus.com

    2、实施阶段的工作内容：

    （1）继续收集资料，不断发现新的护理问题，重新评估护理对象，制定新的计划和措施。

   （2）按计划的内容和执行护理措施。

     （3）口头交班和书在交班报告，24小时内护理程序的执行是连续的，所以必须有交班，以交流护理活动。

   （4）书写护理记录。整体护理方式中护理记录采用PIO记录方式，PIO即由问题（Problem）、措施（Intervention）、结果（Outcome）三词取其英文名称的第一个字母组合而成。

①PIO记录原则：a、以护理程序为框架。b、反映护理的全过程及动态变化。c、内容具体、真实、及时、完整、连贯。d、避免与医疗记录重复，但合作性问题一定要记录。

②PIO记录方法：

“P”的序号要与护理诊断/问题的序号一致并写明相关因素，可分别采用PES、PE、SE三种记录方式。

“I”是指与P相对应的已实施的护理措施。即做了什么，记录什么，并非护理计划中针对该问题所提出的全部护理措施的罗列。

 “O”是指实施护理措施后的结果。可出现两种情况：一种结果是当班问题已解决；另一种结果是当班问题部分解决或未解决，若措施适当，由下一班负责护士继续观察并记录；若措施不适宜，则由下一班负责护士重新修订并制订新的护理措施。

     (五）评价

  评价是有计划地、系统地将病人的健康现状与预期护理目标进行比较的活动。在护理程序的实施中，评价的重点是病人的健康状况，对此进行评价的责任由责任护士承担，下面将介绍此类评价的内容、基本方法、形式等。

  1、评价的内容；评价首先要收集资料，这些资料包括如下方面的内容；

  （1）身体的外观及功能；通过直接观察和检查病历等来了解病人外观和功能的变化情况，并推断这些变化与护理措施的关系。

  （2）特殊症状与体征方面；在护理计划中，缓解或消除基本影响病人健康状况的症状和体征常常作为护理目标之一，这些目标达到与否，可以通过直接观察、与病人交谈及检查病历来评价。

   （3）知识方面；护理确定了病人在通过健康教育后应获得的特殊知识。评价知识获得情况的范畴包括；病人对疾病的知识、对症状体征自我控制的知识、药物知识、饮食知识、活动和锻炼知识、寻求支持的知识、潜在并发症的知识、应及时报告医务人员的症状体征的知识、预防疾病复发的知识等等。与知识有关的护理目标可通过与病人交谈或笔试等方法来评价。医学全在线www.lindalemus.com

  （4）操作技能方面：这一评价常通过直接观察来完成，护士可将所观察到的病人操作情况与目标中描述的行为相比较。要注意的是对于住院病人来说，在教学和评价中所运用的设备必须是病人在家中所能运用的。

   （5）心理和情感方面；病人所经历的情感和心理是主观的，通常难以测量。一般是通过病人的行为来间接反映病人的心理和情感。护士通过非正式的交谈、病历讨论、交接班报告、阅读各种观察记录以及直接观察病人的表情、体位、声调、语言信息等，并要重视来自其他医护人员提供的资料。

    在收集了有关病人健康状况的资料后，护士应列出实施护理措施后病人出现的反应，并将这些反应与目标相比较，衡量目标达标情况。目标实现程度可分为三种，即目标完全实现；目标部分实现；目标未实现。对目标部分实现或目标未实现的原因要进行探讨和分析，并重审护理计划。

   重审护理计划时，对已解决的问题，停止采取措施，但应进一步估计病人可能存在的其他问题，拟定下一个目标。问题依然存在，计划的措施适宜，则继续执行原计划。原来认为可能存在的问题，能排除的予以取消。对诊断、目标和措施中不适当的内容加以修改。

   2评价的基本方法：

 （1）调查法：如座谈、访谈、问卷等；

 （2）对比法：常用自身对比和相互对比；

  （3）观察法：通过对病人床边实地观察，记录某些现象和数据，然后进行分析比较，以此评价护理效果；

   （4）统计分析法：应用统计学原理处理调查数据，并应用统计学指标进行分析来描述和评价护理效果。

   3、评价的形式：

  （1）护理查房：护理查房是评价护理程序实施效果的最基本、最主要、也应是最经常的护理活动之一。护理查房的形式有很多种，按查房主内容可分对比性查房、评价性查房、个案护理查房及教学查房等。按查房的护理能级可分为总责任护士查房、护士长查房及护理部查房等。通过护理查房活动，能及时性地评价护理程序的实施效果，促进护理工作的改进，从而提高护理质量。

   （2）护理会诊；会诊对象为住院的危重、急诊、大手术后或接受新技术、新疗法、新开展手术的病人，以及病情较为复杂的病人。会诊着重研究如下五个方面的问题：一是未能收集到的与病人健康状况有关的资料如心理状态、发病诱因、疾病的症状和体征等；二是未能明确的护理诊断；三是不明确的护理目标；四是制定护理计划中的困难；五是实施护理计划中遇到的困难或实施效果不明显。

    （3）出院护理病例讨论会：出院护理病例讨论会是回顾性地对护理程序实施情况进行评价的一种形式。它是在病人出院后对整个护理过程的总体评价。

   （4）护理病历质量评价是对责任护士运用护理程序的知识和技能以及责任护士在实施护理程序每一步骤中的行为的正确性进行评价。护理病历在护理中既要及时评价，也要在病人出院后作回顾性评价。实施护理程序，必须建立护理病历质量评价制度。

上一页  [1] [2] [3]