口腔科病历的规范书写-第一节 口腔科病历书写的重点要求

口腔科病历的规范书写

第一节 口腔科病历书写的重点要求

1． 一般资料及病史
（一）   常规资料
包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。这些项目对每一个患者都是不可缺少的，它们于疾病的诊断、治疗均有密切关系。 医 学 全 在 线www.lindalemus.com

1、  年龄：青少年性牙周炎好发于年轻人，而口腔癌多见于老年人。

2、  性别：白斑多见于男性，而播散性红斑狼疮主要是女性患者。

3、  民族：由于长期生活环境不同，患者体质及对疾病的感受性也不同，例如藏族的患龋率较汉族低。又如牙骨质瘤常见于黑种人。

4、  职业和劳动条件：有些疾病与职业有关，例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等。

5、  出生地、成长地或久居地：某些地区由于饮水及食物种类关系，可以影响牙疾病的发生。

    例如饮水中含氟量过高会引起斑釉症；因食物中缺乏维生素C等营养成分，而使牙龈炎或牙周炎特别严重。

（二）   主诉

  用患者的语言，简明扼要地记录。例如：“一周来左上后牙遇冷热痛”，“左舌缘溃烂已3个月”。

（三）   现病史

  包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。例如：“左舌缘溃烂已3个月，溃疡逐渐扩大，有自发痛。检查时溃疡大小为1.5cmx1cm，边缘不整，有到悬，低面不平，有无数小结节，表面被覆污秽黄色假膜，基底不硬”等等。在本栏内不要记录所有的口腔情况，因为这样不仅浪费时间，而且还容易遗漏。

（四）   既往史

  既往史包括的内容见前述章节，在本栏内应将有关的重要部分记录下来。例如：“一年前患过浸润性肺结核”，“注射链霉素时发生过敏性休克”等。

（五）   家族史

  家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。

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