口腔科病历的规范书写--第二节 口腔科病历书写的注意事项

第二节 口腔科病历书写的注意事项

一、口腔科病历作为伤害案件证据使用时容易出现的问题

   头面部是最容易受到伤害的部位。在一些民事纠纷或者刑事案件中，受害人头面部往往会受到对方的攻击，从而造成头面部的损伤，其中口腔的损伤比较多见，尤其是牙齿衬垫造成的面颊部的损伤和牙齿脱落，在法医学上是一个比较关键而重要的伤，它直接关系到案件的定性。

   根据《人体轻伤鉴定标准（试行）》第14条的规定，颌面部穿透创属于轻伤范围。因此关于口腔颌面部损伤的急诊病人，医师诊查时应该注意观察损伤部位是否于颌面部，然后应该检查该损伤是否是穿透创（必要时应该用探针探查），抑或是口腔面部皮肤和颊部黏膜各有一处损伤，但并不穿透。医师应当将检查所见的结果记载在病历上，以便日后鉴定和法庭审判时参考。医 学 全在线www.lindalemus.com

另外，《人体轻伤鉴定标准（试行）》第12条的规定，牙齿脱落2枚以上属于轻伤，〈〈人体重伤鉴定标准〉〉第15条的规定，牙齿脱落7枚以上属于重伤。因此口腔科医师对于接诊病人的牙齿脱落情况应该有一个全面的检查和诊断，对于牙齿的折断（包括横断、冠折、缺角）脱落的情况应该有详细的记载和描述，牙脱落是否看到脱落的牙齿，牙床处是否出血，牙齿的疾病状况（包括未受损的牙齿）都应该有详细的描述，必要时应该拍牙片予以证实。

二、口腔科病历有关知情同意的问题

目前口腔检查和治疗已经成为感染血液传染疾病的一个途径，并且已经日渐引起人重视。但是，由于口腔科的自身特点，往往作口腔检查和治疗的病人缺乏检查或者治疗之前的健康资料，即是否已经感染了肝火或艾滋病，因此，日后发生纠纷，口腔科医师难以举证。

针对这种情况，建议口腔科医师应该做以下两项工作：

第一，   医院条件许可，应该尽量做相关的健康检验，如肝功能、各型肝炎、艾滋病的化验，明确病人的疾病状况。一方面可以防止血液传染病经过口腔检查器具传播给其他病人，另一方面，日后病人起诉认为医院的口腔检查导致其感染血液传染疾病时医师也可以从相关的病历资料中找到可以举证的证据。

第二，   没有检查条件的，医师应该向患者说明清楚口腔检查和治疗传播疾病的危险性，并建议病人到有条件的医院先做相关的检查，如果病人自愿承担风险，不去检查而要求医师直接进行口腔科的检查和治疗，医师应该在对患者治疗之前在病历上记载相关情况，必要时还应该要求患者予以确认。对于这种病人的检查器具应该注意彻底消毒。

[1] [2] [3] [4] 下一页