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病历书写规范:病历的内容及要求-住院病历 | |||||
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-3-5 4:58:29 技能论坛 | |||||
9.腹 部 (1)视疹:外形(对称、平坦、膨隆、凹陷),呼吸运动,脐,有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张(如有,记录血流方向)、胃肠蠕动波、上腹部搏动。 (2)触诊: 腹壁:腹壁紧张度,有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块(部位、大小、形态、硬度 、压痛、搏动、移动度)。有腹水或腹部包块时应测量腹围 。 肝脏:大小(右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之),质地、表面,边缘,有无压痛和搏动。 胆囊:大小,形态,有无压痛。 脾脏:大小,硬度 ,表面,边缘状态,有无压痛。巨脾以三线法表示(图1)。 肾脏:大小,形状,硬度 ,移动度,肾区及输尿管压痛点有无压痛,有无膀胱膨胀。 (3)叩诊:肝浊音界,有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。 (4)听诊:肠鸣音(正常、增强、减弱或消失),有无振水音、血管杂音。 10.肛门及直肠 有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛,前列腺大小、硬度 ;特别注意有无触及肿块(大小、位置、硬度、移动度等)。指检退出时应注意指套便染的颜色 。 11.外生殖器 根据病情需要做相应检查。 (1)男性:阴毛分布,有无发育畸形、阴茎疤痕、尿道分泌物,包皮,睾丸,附睾,精索,精索静脉曲张,鞘膜积液。 (2)女性:必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同。 12.脊柱及四肢 (1) 脊柱:有无畸形 、压痛、叩击痛,活动度 。 (2)四肢:有无畸形 、杵状指(趾)、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强,关节(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直)。 13.神经系统 (1)生理反射:角膜反射,腹壁反射,提睾反射 ,肱二头肌反射 ,肱三头肌反射,膝腱反射,跟腱反射。 (2)病理反射 :巴彬斯基(Babinski)征等。 (3)脑膜刺激征:颈项强直,布鲁辛斯基(Brudzinski)征,克尼格(Kernig)征。 (4)必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。 14.专科情况 记录专科疾病的特殊情况,如外科情况、眼科情况 、妇科情况等(参见各专科病历书写要点)。 (三)实验室及器械检查 记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查,应注明检查地点及日期。 (四)摘 要 将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合,重点突出阳性发现,以提示诊断的根据。 (五)初步诊断 写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出,与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外,还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。 (六)入院诊断 入院诊断由主治医师在病人入院后72小时内作出。用红墨水笔书写在病历最后的左半侧(与初步诊断同高处),标出诊断确定日期并签名。 (七)记录审阅者签名 签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线,以便上级医师审阅、修改后签名。 |
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文章录入:凌云 责任编辑:凌云 | |||||
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