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病历书写规范:病历的内容及要求-入院记录 | |||||
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-3-5 5:03:07 技能论坛 | |||||
入院记录的内容与住院病历大致相同,是完整病历的缩影,是较为详细的摘要,应能反映疾病的概况和要点。其内容如下: (1)一般项目、主诉:同住院病历。 (2)现病史:基本内容与住院病历相同,主要记述病史中的重要部分,着重描述阳性症状及有鉴别诊断意义的阴性症状等。 (3)过去及系统回顾,个人史,婚姻、月经及生育史,家族史(主要记述与本次住院疾病有关的内容)。 (4)体格检查:先记述体温、脉搏、呼吸、血压及一般情况,再按系统顺序,全面而又突出重点地记述阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。 医.学全.在.线 www.lindalemus.com (5)实验室和器械检查:记录重要的阳性结果或有鉴别诊断意义的阴性结果 。 (6)诊断:同住院病历。 (7)记录者签名。 |
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文章录入:凌云 责任编辑:凌云 | |||||
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