心血管内科病历--各专科病历的书写要点

1．现病史

（1）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。

（2）心悸：诱因及时间。

（3）呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。

（4）水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。

（5）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。

（6）近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。

2．过去史

有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。

3．家族史

有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。

4.体格检查 医.学.全.在.线 www.lindalemus.com

(1)体重、体位、神志状态，血压（必要时应测四肢血压），卧位血压与坐位有无区别。

（2）有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等 。

（3）心、肺的四诊（视、触、叩、听）检查。

（4）末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。

（5）有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。

（6）有无四肢关节红肿、强直及杵状指（趾），皮肤有无环形红斑、皮下结节等 。