代谢与内分泌科病历--各专科病历的书写要点

1.现病史

　　（1）有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常 、肢体及关节疼痛。

　　（2）有无头痛、视力障碍和偏盲。

　　（3）有无震颤、痉挛，有无性格、智力改变，有无性器官发育、第二性征和性功能改变 。

　　（4）特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。

　　2．过去史、个人史

　　月经情况，有无产后大出血、手术史，有无结核病、高血压、其他自身免疫性疾病和肿瘤等病史。

　　3．家族史

　　有无先天性遗传性疾病或类似疾病 。

　　4．体格检查

　　（1）身高（必要时测指距和上下节）、体重、血压、神志状态、毛发分布，有无特殊面容及体型。

　　（2）淋巴结有无肿大。

　　（3）皮肤有无黄色瘤 、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡，皮肤粘膜有无色素沉着。

　　（4）甲状腺：是否肿大（甲状腺肿大分三度。Ⅰ度：不能看出肿大，但能触及；Ⅱ度：看出肿大、又能触及，但在胸锁乳突肌以内；Ⅲ度：超过胸锁乳突肌），质地，有无结节、震颤、压痛和血管杂音。

　　（5）有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。

　　（6）胸部：乳房情况和心脏的听诊检查。

　　（7）腹部外观和有无肿块。 医.学.全.在.线 www.lindalemus.com

　　（8）第二性征状况，外生殖器发育有无异常。

　　（9）脊柱及四肢：肢体骨骼及关节有无畸形。

　　（10）神经系统：生理反射、肌张力和感觉有无异常等。