泌尿外科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点

 1．现病史

　　（1）血尿：发生时间（持续性、间歇性），血尿程度（血丝、血块，初血尿、全血尿、终末血尿），血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。

　　（2）脓尿：与排尿的关系（开始混浊或尿末混浊），有无特殊气味。

　　（3）乳糜尿：与饮食的关系，有无丝虫病史。

　　（4）气尿：排尿时尿道内有无气体排出。

　　（5）疼痛：性质（绞痛、隐痛）、部位，有无放射痛及其他伴随症状。

　　（6）其他：有无尿频（白天、夜间）、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿闭、尿少、尿道分泌物（粘液性、血性、脓性）和性功能异常（早泄、阳痿、性欲减速低、不能射精）等病史。

　　2．体格检查

　　（1）肾脏和肾上腺：扪及肾脏时就应注意位置、大小、形状、活动度（与体位的关系）、质地，有无触痛、压痛和叩痛等。按压肾区（或上腹部）的肿块与血压的关系，腹部或腰背部有无血管杂音闻及。

　　（2）输尿管：体表投影区有无压痛，必要时可通过直肠或阴道检查输尿管下端。

　　（3）膀胱：导尿后检查或行膀胱双合诊。如发现肿块，应注意位置、大小，有无触痛及与邻近脏器的关系。

　　（4）外生殖器。

　　阴毛：分布状态。

　　阴茎：发育、形状，有无畸形，尿道开口有无异位和分泌物，有无包茎，包皮口有无粘连，阴茎海绵体有无触痛、硬结，阴茎头部有无溃疡、新生物等。

　　阴囊：大小、开头，有无窦道、溃疡或橡皮肿；阴囊内有无肿物（能否还纳），是否透光，肿物硬度、光滑度，有无压痛，与睾丸、附睾和精索的关系。 医.学.全.在.线 www.lindalemus.com

　　睾丸：大小、形状、硬度，感觉有无异常，是否缺如。

　　 附睾：头尾部有无压痛、肿大或结节。

　　精索：有无静脉曲张，精索与输精管是否光滑，有无增粗、结节和触痛。

　　（5）前列腺和精囊：检查前需排空膀胱，注明检查时体位。前列腺的大小、硬度，有无结节、压痛，中央沟是否存在（必要时行前列腺按摩查前列腺液，或经会阴、直肠活检）；精囊正常时不易触及，如触及时应注意有无结节、肿块及压痛。

　　（6）全身体检时要注意脂肪分布情况，有无皮肤痤疮，腋窝和下腹部等 处有无异常皮纹，有无异常乳房增大。