神经内科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点

1．现病史

　　（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等 。

　　（2）头痛：可能的原因 、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等 。

　　（3）疼痛：部位、性质 、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。

　　（4）麻木：性质 、分布、传播、发展过程。

　　（5）抽搐：初发年龄、 有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况 ，间歇期有无其他症状。

　　（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

　　（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。

　　2．过去史

　　有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

　　3．个人史

　　嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

　　4．家族史

　　要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。

　　5．体格检查

　　应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。

　　 6.神经系统专科检查

　　（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

　　（2）颅神经检查。

　　（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。 医.学.全.在.线 www.lindalemus.com

　　（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉 、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。

　　（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。

　　（6）括约肌功能。

　　（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。

　　（8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁辛斯基（Brudzinski）征