神经外科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点

1．现病史

　　（1）同神经内科。

　　（2）颅脑损伤：损伤的时间、性质、机理（加速 、减速、挤压、传导、“挥鞭”、爆震），头部着力部位，有无原发或再发昏迷及其持续时间，有无中间清醒期（意识好转期）及其持续时间，有无抽搐、呕吐（次数、内容、量），伴随外伤和处理经过。 医.学全.在.线 www.lindalemus.com

　　2．过去史、个人史、家族史

　　同神经内科。

　　3．体格检查

　　急性颅脑损伤的严重程度按国际标准评定（表2）。

　　（1）轻型：总分为13～15分（伤后意识障碍20分钟内）。

　　（2）中型：总分为9～12分（伤后意识障碍20分钟～6小时）。

　　（3）重型：总分为3～8分（伤后昏迷或再次昏迷在6小时以上）。

　　（国内分型有特重型，其特点为：晚期脑疝，合并多脏器损伤等。）

表2 Glasgow Coma Scale（GCS）分型