产科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点

1．妊娠情况

　　现在妊娠的情况，早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎动出现时间，头痛、头昏、水肿、气急、抽搐 、阴道流血等的出现时间、性质）。

　　2．月经、婚姻、过去妊娠及生育史

　　同妇科病历。

　　3．过去史

　　有无心、肾、肝、肺疾患，有无高血压、糖尿病及外伤史。

　　4．围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录

　　5．家族史

　　有无遗传性疾病。

　　6．诊断

　　应包括：

　　（1）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。

　　（2）妊娠并发症。

　　（3）妊娠合并其他内、外科疾病。

　　（4）其他诊断。

　　7．产程图

　　产时应用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。