病历书写规范-手术记录的书写要求

手术记录由手术医师或第一助手书写于“手术记录单”，上级医师审签。在手术后24小时内完成（危重病人及时完成）。其内容包括：

　　（1）手术日期及时间。

　　（2）手术前诊断。

　　（3）手术名称。

　　（4）手术后诊断。

　　（5）参加手术的医务人员。

　　（6）麻醉方法和麻醉人员。

　　（7）麻醉前用药及术中用药。

　　（8）手术过程。如病人体位、皮肤消毒及铺巾方法，手术切口、显露方法，探查过程和发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。 医 学 全 在 线 www.lindalemus.com 医 学 全 在 线 www.lindalemus.com

　　（9）术中如遇意外，应详细记录其抢救措施及过程。