病历书写规范-出院记录的书写要求

出院记录是病人住院诊治过程的小结，是随诊（或随访）时重要的参考资料，由经治医师书写，上级医师审签。出院记录书写在“出院记录”专页上，一式两份，一份与病历一起留存归档，另一份附在门诊病历上。

　　出院记录内容包括：

　　（1）一般项目：姓名、性别、年龄。入院科别、出院科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、出院时间、住院天数、入院诊断、出院诊断等。

　　（2）住院治疗经过：入院时主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、住院期间的病情变化、诊治措施（包括手术方式、药物用量、用法）及疗效等。 医.学.全.在.线 www.lindalemus.com

　　（3）出院时情况：出院时尚存在的主要症状、阳性体征、实验室结果、健康恢复程度、后遗症、切口愈合情况、是否带有引流管等。

　　（4）出院时医嘱：包括休息时间、饮食、治疗（药物剂量、疗程及其他）、劳动力鉴定、复诊时间及要求等。

　　（5）记录日期、记录者签名。实习医师书写时须经上级医师审签（交病人保存的一份，上级医师签字用蓝笔）。