|
项目 |
要求 |
标准分 |
扣分标准 |
|
首页及
眉栏 |
首页有项必填
病历眉栏各项齐全
病历在24小时内完成（要求注明几时几分） |
6 |
漏填一项扣0．2分
漏填一项扣0．2分
超过24小时完成扣4分，未注明几时几分扣1分 |
|
主
诉 |
简洁明了，不超过20字
完整：症状+（部位）+时间
能产生第一诊断 症状不用诊断名词 |
8 |
冗长，超过20字扣2分
不完整，缺一部分扣4分
不能产生第一诊断扣4分
以诊断代主诉扣4分（确无症状例外） |
|
病
史 |
应与主诉紧密结合
有必要的鉴别诊断资料
反映主要病症的发展变化过程
简要记述入院前的诊疗过程
重点突出、层次清楚、概念明确
过去史、系统回顾，个人史，婚姻、月经、生育史，家族史齐全。传染病应有流行病史 |
15 |
与主诉不紧密结合扣3分
没有必要的鉴别诊断资料扣2分
不能反映主要病症及其发展变化过程扣5分
现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3分
病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分
缺一项扣2分，记录过简每项扣1分 |
|
体
检 |
生命体征四项齐全
一般情况检查齐全
各系统检查齐全
有专科或重点检查 |
10 |
缺一项扣0．5分
缺一项扣0．1分
遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1分
遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳性体征扣3分 |
