病例分析病案管理 病例示范

第一节 病案管理

一、病案排列次序与整理

（一）住院期间病案排列次序

1.体温单（按日期先后倒排）；

2.医嘱记录单（按日期先后倒排）；

3.入院记录，入院病历；

4.诊断分析及诊疗计划；

5.病程记录（按页数次序顺排），包括计划治疗内容。遇有手术时，尚须填写下列三种记录单：麻醉记录单（按病程记录次序顺排）；手术记录单（按病程记录次序顺排）；手术后记录（即手术后病程记录，排在该次手术记录后；如再有手术，应按先后顺序接在后面）；医.学全.在.线 www.lindalemus.com

6.特殊病情及特殊治疗记录单（按日期先后顺排）；

7.会诊记录单（按会诊日期先后顺排）；

8.X线透视及摄片检查报告单（按检查日期先后顺排）；

9.病理检查报告单（按检查日期先后顺排）；

10.特殊检查报告单（如心电图、超声、放射性核素、CT、磁共振等，按检验日期先后顺排）；

11.检验记录单（按页码次序顺排）；

12.检验报告单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）；

13.中医处方记录单；

14.特别护理记录单（正在进行特别护理时放在特护夹内）；

15.病案首页；

16.住院证（贴于病案首页反面的左上方，由接诊室贴）；

17.门诊病历；

18.上次住院病案或其他医院记录。

（二）转科后病案排列次序

转来科（前科）的转出记录、入院记录或相当的住院记录、病程记录、顺序后推，排于转入科（现科）之上述各项记录（转入记录、病程记录等）之后。

其他各项，按前述住院期间病案排列次序规定排列。

（三）出院后病案排列次序

1.病案首页；

2.住院证（死亡者加死亡报告）；

3.入院记录，入院病历；

4.～14.同住院期间病案的排列次序。如有尸检报告，则排列于（9）病理检查项内；

15.医嘱记录单（按日期先后顺排）；

16.体温单（按日期先后顺排）；

17.其他；

18.门诊病案。

注：凡二次以上住院病院或其他医院记录，依顺序订在最后；如住院病案与门诊病案一并保存者，则订在门诊病案之前。

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