病例分析病案管理 病例示范

（四）整理病案注意事项

病案由医护人员共同负责整理。

1.新入院患者，由值班护士准备体温单、医嘱记录单、病历纸、检验记录单：其他各单可于住院过程中由有关人员随时补充。医 学全在线 www.lindalemus.com

2.住院病案的各种检查报告单及会诊记录单等，先由护士夹在住院病案体温单之前，待病案室巡诊后，由经治医师排入病案有关项内。

3.住院病案的体温单、医嘱记录单，特别护理记录单，由护士逐日逐次填写，麻醉记录单由麻醉护士或麻醉医师填写，其余均由经治医师填写。所有记录应由住院医师每日检查，主治医师巡诊时检查，以提高病案质量。

4.患者出院时，由住院医师或实习医师填写病案首页，并经主治医师或科主任审签，由护士长或办公室护士按出院病案排列次序整理后送结帐处，由病案室去结帐处收取。

二、病案的保管与使用

（一）入院病案管理

1.病案室每日两次到住院处查对再次入院患者姓名，主动找出旧病案送到病区，由值班医护人员签收，或由经治医师向病案室办理借用手续。

2.病区需要向他院借用病案或索取病历摘要时，可通知病案室，由病案室负责办理借用手续，将病案送往病区，由经治医师签收。

（二）出院病案的归档程序

1.在患者出院前一天，经治医师将住院病案、门诊病历、出院证，必要时诊断证明书和出院后用药处方等填写和签字后，由总务护士或护士长将病案按规定顺序整理后，送至出院会计室结帐，由会计室将病案送至病案室，一月内由主治医师及科主任检查病案书写质量和各种记录是否齐全，补充完善并签字后归档。

2.一切诊治结果报告，如病理检查报告及病理照片、特种治疗的报告单各种检验单等，均应及时归入病案。

3.病案室对出院病案必须按规定次序排列，对各项记录应再次检查、整理。

4.将整理好的病案，加盖封面、封底或封袋，并在封面显著地位戳印或以墨水正楷书写病案号码、姓名、入院及出院日期，然后装订。死亡患者的门诊病案应附于住院病案的后边。

5.病案室每月月底清点出院病案份数，如有缺少，应及时查找归档。

6.已装订的病案，在出入院患者总登记本上逐项进行登记，并制作姓名索引卡片、疾病和手术分类编目，死亡患者应进行死亡登记或死亡患者编目。

7.编目完毕的病案，应及时归档，按病案号顺序排列归档。

8.收到病区用毕退回的他院病案，应及时在病案收发本上登记后，挂号寄还原院。

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