病例分析护理病历(护理计划单)病例示范

开始日期

护理问题

护理措施

效果评价

停止日期签名

1991-4-12

1.生命体征有改变的问题

1.连续心电监护

2.密切观察病情变化，有以下情况及时与医师联系：

①任何心律失常

②脉率>110/min或<60/min

③收缩压≥22.7或<10.7kPa

④尿量<500ml/24h

⑤体温≥39℃

连续心电监护6天，无并发症，病情稳定

1991-4-18 
孙  琴

1991-4-12

2.心前区闷痛

①严格卧床休息，严格制动

②保持情绪稳定，避免激动紧张

③鼻导管给氧4～5L/min

④使用硝酸甘油片时更加严密监视血压变化

胸闷、胸痛减轻

1991-4-19
孙  琴

1991-4-12

3.心衰的可能

①输淮速度控制在30gtt/min

②听诊呼吸音4/d

③饮食管理a.供应少油易消化食物，热量控制≤1000-1500kcal（4184-6276J）b.少量多餐5～6次/d
c.限钠盐<5g/d

输液速度控制良好，肺部呼吸音清，能按要求进食，住院期间体重未增加

饭后无不适

1991-4-30 
孙  琴

1991-5-5 
孙  琴

1991-4-13

1.活动方式的改变（严格卧床）

2.自我照顾能力发生变化（心梗引起）

用双摇床和枕头保持卧位舒适

1.协助翻身1/2h
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2.按时进行晨、晚间护理

3.协助日常生活所需

4.每晨通风换气1/2h

病人感舒适，不疲劳 病室空气新鲜

患者对基本生活需要的护理满意

1991-4-19 孙琴

1.恐惧多疑：对监护环境

1.介绍监护室的作用

2.多与病人交谈消除猜疑心理，使简单了解心电监护的内容

病人消除思想顾虑，能积极配合治疗

1991-4-19孙琴

2.缺乏对疾病的认识

1.进行科普教育，强调一周内特别是头3天内制动的重要性

2.帮助病人戒烟

病人了解吸烟害处已戒烟

1991-4-19孙琴

1991-4-16

1.入睡困难，多梦

1.各种护理操作尽量在睡前或夜间病人觉醒时进行

2.睡前给热水泡脚，洗脸，枕头柔软

3.必要时给予安定

病人经自我调节能渐入睡但仍醒得较早

1991-4-16

2.排便不畅，便秘

1.宣传早期床上排便，减少活动的重要性，解除不习惯的思想顾虑

2.腹部按摩

3.床上坐便盆以屏风遮挡

4.排便时专人守护，嘱病人不可用力屏气

5.口服缓写剂1/晚

6.每晨督促病人排便，以养成排便习惯

7.酌加新鲜水果及蔬菜的摄入

至今已养成每晨排便一次的习惯

大便干结情况好转，呈软而成形便

1991-4-20孙琴

1991-5-5 孙琴

1991-4-19

有肌肉萎缩血栓形成的可能

1.肢体被动运动，肌肉按摩2次/日

2.嘱病人在床上轻微活动肢体

病人能自觉进行肢体活动

1991-5-5 孙琴

1991-4-20

机体活动耐受力减低

1.逐渐增加活动量，以不超过心脏负荷为准，指导病人按以下顺序进行：

①半卧位（斜坡卧位）

②坐位

③室内散步每日1～2次，每次由5min渐增加至10、15、20min

2.活动时间定于饭后2h进行

病人主动配合按计划逐渐增加活动量，无并发症发生

活动耐力逐渐增加，最后能在走廊散步>20min

1991-5-5 孙琴

1991-4-25

上感先兆（轻度头痛、发热、咳嗽）

1.嘱病人散步时勿脱衣，注意劳逸结合

2.勿任意开窗，睡觉时巡视病房，帮助盖好被子

3天后病人症状消失，未发展成典型上感

1991-4-28 孙琴

1991-4-30

家庭配合不佳

1.针对家属探视时间过长，高声谈笑的情况，说明过多打扰病人，引致病人情绪波动，将不利病人休息及身体恢复

2.劝其勿携带油腻食品给病人而应改用清淡易消化纤维素丰富的食物

经教育，家属表示将积极配合工作

1991-5-2 孙琴

1991-5-5

病情稳定，症状全部消失，明日出院

出院指导（详见后文）

孙琴