病例分析 护理病历 病例示范

二、护理病历举例

护  理  入  院  病  历（规范式）

科别  心内  病区  内四  床号  9       住院号205485
 
姓名  许兴文  性别  男  年龄  50  婚姻  已  文化程度  大学  籍贯  上海市
 
工作单位、职别  上海制冷设备厂 工程师
 
家庭地址、联系人姓名及关系上海市吴江路585号陈英，妻 社会及家庭地位 主要经济来源者
 
入院日期  1991-4-12 经治医师 吴晓 通知医师时间12:00  记录日期1991-4-12 14:30
 
入院方式  门诊√ 急诊√ 卧位  坐位  步行  入院处理  洗澡 更衣√ 未处理
 
入院诊断  急性下壁心肌梗塞  过敏史  青霉素
 
入院介绍  √对症宣教  住院须知（饮食 作息 卫生 探视 陪客 物资保管 环境等）
 
生活习惯  饮食  喜  米饭  面条  忌辛辣 嗜烟每日一包 睡眠 多梦 大小便 无定时 粪硬固
 
简要病史  患者近二月来有经常性的心前区闷痛，活动后加重，近二日来每次发作半小时左
    右，口含硝酸甘油片不能缓解。急诊心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF ST抬高，I、aVL ST下移，诊断
    为急性下壁心肌梗塞，以平车推入监护室。医 学 全 在线 www.lindalemus.com 
 
护理检查 体温36.5℃ 脉搏90/min 呼吸18/min血压12/8kPa体重 kg 营养 一般
 
意识 清楚 表情 正常 心理活动 焦虑、恐惧 识病程度 不了解
 
皮肤 稍苍白 无皮疹 无黄染 表浅淋巴结 不肿大、无压痛
 
头部 眼 瞳孔两侧对称 大小正常 对光反应无特殊 视力尚可 耳 外耳道无分泌物，听力
         一般 鼻 无异常分泌物，双侧无阻塞 口腔 牙、牙龈无异常 扁桃体不肿大、咽不充
         血
 
颈部 气管居中 甲状腺不肿大 颈静脉不怒张
 
胸部 形状正常 呼吸正常、平稳 无咳嗽 不咯痰 无罗音
 
心脏 心律 齐 心音 规整 清楚
 
腹部 平坦、柔软 肝肋下未触及 脾肋下未解及 无压痛
 
肛门及外阴 无异常，大小便无障碍
 
脊柱及四肢 活动无障碍 无水肿 无压痛
 
其他异常体征 无
 
诊疗计划
 
1.扩张血管 2.氧疗3.心肌营养4.激素应用
 

责任护士签名 孙琴 护士长签名 余丽

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