病例分析 病室报告本 病例示范

第五节 病室报告本

一、病室报告本记录要求

各班交班前填写病室报告并签名。日班用蓝笔书写，晚班及夜班用红笔书写。

1.填写眉栏各空白项目。无入院者写“0”，不可写“/”。

2.按床号顺序，报告下列情况的患者：

（1）减员 出院，转院，转科（应交代转出原因及去向），死亡（应扼要交代病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间）。

（2）增员 入院，（说明由何科转来）。

（3）今日重点 手术，分娩，重危，有异常情况或病情有突然变化者。

（4）预备工作 交代预手术、预检查，留取检验标本，如抽血、酚碘酞试验等。

3.出院、入院、转出、手术、分娩、病危及死亡者，应在姓名项下以红笔注明。

4.报告内容

（1）新入院及转入患者 应报告体温，脉搏、入院时间、主诉、病情、曾行何种治疗、目前的病情、入院后做何种处理、并交代接班者须观察与注意的事项。医 学 全 在 线 www.lindalemus.com

（2）手术患者 应报告施行何种手术，术中情况，清醒时间，切口敷料有无渗血，是否已排尿，以及嘱用的镇痛药品等。

（3）危重患者 要交代神志、意识、重要病情变化，应给予的治疗、护理措施，及其效果与反应等。

（4）产妇 应报告胎次、产程、分娩时间，会阴创口及恶露情况。

（5）预手术、预检查，待行特殊治疗 应注明注意事项、术前用药及准备情况。

（6）患者的思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况。

5.凡用中西医结合治疗的患者，应书写中西医护理报告。

6.备注 填写病室须交代的特殊事项。

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