病例分析医嘱记录单 病例示范

第三节 医嘱记录单

一、医嘱记录单书写要求

1.医嘱记录单分甲、乙两种，甲种记录单左半为长期医嘱栏，右半为临时医嘱栏；乙种记录单又分长期医嘱单及临时医嘱单两种。上述两种记录单均可采用，但在同一医疗单位应统一采用一种。

2.医嘱本上的医嘱由主管护士按医嘱种类分别抄入相应的医嘱记录单内。长期医嘱应注明起迄日期与时间，临时医嘱应注明执行医嘱的日期与时间。

3.使用甲种医嘱记录单者，其长期医嘱与临时医嘱两栏应同高对称。

4.医嘱应顶格正楷书写，转行时应空一格写。

5.药名须用中文或标准的拉丁文或英文缩写词，不可用化学符号代替。

6.备用医嘱于执行后立即抄录于临时医嘱栏内，注明日期与时间，并在医嘱本上签名。

7.各种诊断检查或试验，如纤维内镜检查、胃液分析、放射性核素、X线造影等特种检查的准备工作可不抄（麻醉药例外），只抄检查或试验的名称，并须写明时间。

8.留多次标本的医嘱，例如留24h痰查结核菌连续三次者，每送检一次，即在临时医嘱栏（单）内抄录一次。

9.手术后医嘱处理：按麻醉记录单上的术后医嘱，直接转抄于医嘱记录单及其他执行单上。医嘱本上须以红笔写“手术后医嘱”，另一行用蓝笔抄上所施麻醉及所行手术名称。

10.遇有手术、分娩、转科、整理医嘱或需要停止以前的一切医嘱等情况时，可写明原因、日期及时间，并在其下划一红线，即表示停止以上医嘱。如因长期住院患者医嘱记录单页数太多，需要整理医嘱者，则将未停止的长期医嘱，按原开始日期顺序抄录一遍。

11.出院或转院的医嘱，抄于临时医嘱栏（单）内，即表明停止以前全部医嘱。

12.青霉素过敏试验结果记入临时医嘱栏（单）内，如写“青霉素皮试（+）”（+号用红笔写）。注：普鲁卡因皮试未作规定。

13.患者死亡后，在临时医嘱栏（单）内写明死亡于×时×分。

14.用蓝笔记页码。

二、医嘱记录单举例

医  嘱  记  录  单

姓名  方祥明  科别  消化  病区 五  床号  24住院号928124

注：表中三条粗黑横线须用红笔画出