病例分析医嘱本 病例示范

第二节 医嘱本

一、医嘱本记录要求

1.每日晨7时用蓝笔写“日间医嘱×（年）-×（月）-×（日）”，19时由晚班护士接班后用红笔写“夜间医嘱×（年）-×（月）-×（日）”。

2.医嘱 有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等，均须有医嘱方可执行。所有医嘱均由医师直接书写，仅于紧急情况下可先做后补，并应及时抄写在医嘱本上，待医师到达立即签名。

3.医嘱一律用蓝黑墨水书写。必须正确合理，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在该医嘱上写“作废”，并由医师签全名。长期医嘱一般宜在上午10时或10时半以前开出，特殊情况例外。

医嘱的内容包括：医嘱时间（×时×分），患者床号及姓名，常规护理，饮食，药物名称、剂量和用法，其他治疗，医师签名。手术前医嘱应写明手术时间、麻醉种类、手术名称、麻醉前用药等。

4.临时医嘱（有效期不超过24h的医嘱）必须在开出后15min内招待于招待后立即用铅笔在医嘱前栏画对等勾，注明招待时间，并签名。

5.长期医嘱（有效期超过24h的医嘱）护士转录于饮食单、治疗单、服药单后，应以红笔在医嘱前栏画对等勾。

6.将医嘱抄至医嘱记录单后，以蓝笔在医嘱前栏画对等勾。

7.医嘱因故不再执行时，在原医嘱上以红笔写“未用”两字，并由决定者在该处以红笔签名。

8.凡拟行的手术、特殊检查如心导管、血管造影等包括几种操作的医嘱，如部分已执行，而另一部分应取消时，用红笔在未执行部分的医嘱上写“作废”，并由决定者签名。

9.备用医嘱 夜班的备用医嘱仅于夜间有效，如夜间不需用时，至次晨七时取消。白昼的备用医嘱仅于白昼有效，如白昼不需用时，至下午七时取消。取消时在该医嘱上用红笔写：“未用”两字。备用医嘱执行后，按临时医嘱处理，须以铅笔画勾，注明执行时间并签名。长期备用医嘱须注明每次剂量及间隔时间或每日可用次数，抄录于长期医嘱栏（单）内；每次执行后，在临时医嘱栏（单）内登记。

10.尚未执行或需要在次日执行的医嘱，应在其床号、姓名之后用铅笔“△”记号，以免遗漏。执行后须擦去△记号，并将该医嘱抄至医嘱记录单上，做相应处理医嘱标记，如以铅笔、蓝笔画钩等。

11.每班护士必须校对上一班护士已处理的医嘱，校对后签名。每周应进行总查对一次。

12.医嘱及执行治疗时间的写法，依24h计，如上午七时应写作7：00，中午十二时写作12:00，午夜十二时写作24：00,午夜十二时五分，则写第二天的日期0：05。

13.书写医嘱用拉丁文缩写词或中文。每日三次写为tid或3/d，每四小时一次写为(q4h或1/4h)，每晚一次写为q.n.或1/晚。（拉丁文缩写词详见第391见）医 学 全 在线 www.lindalemus.com

14.各种注射的简写式 皮下注射写作 或（皮下），皮内注射写作IC或（皮内），静脉注射写作IV或（静注），静脉滴入写作VD或（静滴），肌内注射写作IM或（肌）。

15.凡须改变医嘱内容，必需停止原医嘱，另开新医嘱。

16.实习医师所开医嘱必须经带教医师签名后方可执行。

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