病例分析纤维内镜检查 病例示范

第九节 纤维内镜检查

一、纤维支气管镜检查

（一）纤维支气管镜检查申请单、报告单的内容及书写要求

1.纤维支气管镜检查申请单由主治医师授意经治医师填写，内容包括：

（1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、住院号  工作单位及职务、住址、电话、邮政编码、申请日期、申请医师姓名等。

（2）简要病史  写明发病年月、病程时日，记述有无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、呼吸困难及发热等。

（3）体检  重点描述胸部阳性体征，并记录其他重要脏器情况。

（4）胸部X  线检查日期，病变所在肺叶、肺段部位、病变大小、范围、形态、密度及边缘等特征。

（5）辅助检查  记明心电图，出血、血凝时间，HBsAg、HBeAg等肝炎标志及痰细菌学、细胞学检查结果。

（6）临床诊断及申请检查目的应填写清楚。

（7）申请医师用正楷签署全名及申请日期。

2.纤维支气管镜检查报告单由检查医师填写，内容包括：

（1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、申请医师、申请日期、报告日期、支气管镜检号、住院号、门诊号、检查医师姓名等。

（2）检查所见应详细记录，包括喉入口情况，声带活动度、有无麻痺，气管软骨环、气管粘膜皱襞是否清晰，气管隆突是否锐利、活动；各叶、段支气管粘膜色泽、光滑度，有无粘膜溃疡、出血，管口是否通畅，管壁有无浸润、肿胀、粗糙不平，管腔有无受压变形、新生物、分泌物或异物阻塞等。

（3）如作刷检或活检，应注明取材部位、数量；所送检查项目（如病理检查、涂片细胞学检查、耐酸杆菌检查、细菌培养等）。

（4）检查过程如遇到特殊情况，如分泌物多少、出血多少、病人配合情况、处理情况等，应作记录。

（5）提出检查结论及诊断意见。

（6）术者用正楷签署全名，注明检查日期。

（二）纤维支气管镜检查申请单、报告单举例

X线片号921138      收费 全费√部分

超声号     纤维支气管镜检查申请单        门诊号

心电图号          住院号

简要病史

刺激性咳嗽进行性加重二个月，无明显胸痛，不发热。痰极少。近一周来偶见痰中带少量血丝，且登三楼感轻度呼吸困难，发病后无明显消瘦。

体检   呼吸平稳，18/min，唇不发绀，右锁同上淋巴结未触及，气管居中，心率68/min，律齐，无杂音，右胸前第二肋间叩诊浊音。该处呼吸音低，语音传导减弱。腹部无异常。  

胸部X线检查（1992-9-5）

右上肺纵膈旁见3×4cm致密影，密度尚均匀，边缘模糊。侧位片示病变在右上叶前段。

检验

血小板	150×109/L	ALT（GPT）＜40U	痰液  耐酸杆菌
出血时间	1.5min	HBsAg	脱落细胞
血凝时间	2min	HBeAg	普通培养

心电图  大致正常

临床诊断  支气管肺癌，右肺上叶？

申请目的与要求  明确诊断，重点观察右上叶支气管，并作活组织送病理检查

申请医师  李  本

纤维支气管镜检查（1992-9-10）结论  右肺上叶前段支气管肺癌

收费  全费√部分

          纤维支气管镜检查报告单   门诊号

支气管镜检号921342     住院号 

检查所见

喉部  会厌光滑，声带活动自由，无麻痺。

气管  软骨环清晰，粘膜光滑完整，管腔通畅。

隆突  锐利，活动良好。 

   左侧

阳性所见  右上叶支气管粘膜轻度充血，肿胀。前段支气管开口处被灰白色新生物阻塞，表面呈菜花状，组织较脆，易出血。后段管口受压变狭，尖段管腔通畅。医.学.全.在.线 www.lindalemus.com

检查结论  右肺上叶前段支气管肺癌

送检项目  活检  部位  右上叶前段  刷检  细胞学√其他

        数量  3块           耐酸杆菌√ 

检查医师  本  仁

（招镜尧）

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