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病例分析纤维内镜检查 病例示范 | ||||||
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-3-23 4:54:50 技能论坛 | ||||||
三、纤维结肠镜检查 (一)纤维结肠镜检查申请单、报告单的内容及书写要求 1.纤维结肠镜检查申请单由经治医师填写,内容包括 (1)患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、住院号、工作单位及职务、住址、电话号码、邮政编码、申请日期、申请医师姓名。 (2)简要病史 临床症状及体征、有关阳性发现应详细记明,有鉴别诊断价值的阴性结果亦应列入。检验、各项辅助检查应尽可能记明时间及施检单位,记明有无心肺疾患及功能情况,腹部手术史须明示名称及时间。 (3)临床诊断 要求详尽明确,对未能确诊的病例,应按主次列出拟依疾病名称,避免含糊其词。 2.纤维结肠镜报告单由检查医师填写,如由助手填写,须经检查医师审阅并签名方可发出。内容包括 (1)患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、住院号、检查号、检查日期、检查医师姓名等。 (2)检查结果 应准确、详细、字迹清楚,对病变的描写应定位准确、范围明确、大小精确、抓住特点,突出性质。可分部位描述,也可根据病情进行总体描述,但必须写明所到达的部位,以便临床医师能准确判断和恰当选择下一步诊疗措施。 (3)诊断 应正确及合科规范,避免使用“待定”、“待排除”等字样。对一时尚难确定诊断的病例,可请示上级医师或待病理检查结果再下结论。 (4)报告单一式两份,一份送申请科纳入病案,一份检查室存档。此份尚应被充记录检查的全过程,包括术前准备、肠道清洁情况、检查经过、具体操作内容、病理检查具体资料、检查的补充说明等内容。 (二)纤维结肠镜检查申请单、报告单举例 X线片号368571 收费 全费√部分 超声号 纤维结肠镜检查申请单 门诊号 心电图号 住院号211474
申请日期1992年7月2日 简要病史 大便习惯改变11月,便血2月余。 患者自1991年8月起,无明显诱因出现腹泻与便秘交替,有左下腹隐痛不适,未予重视,至92年4月下旬起,发现便中带血,量不多,血呈鲜红或暗红色,与大便不相混,覆于大便表面,伴有粘液,有轻度里急后重感,曾按“内痔”治疗,效果不佳。 入院体检 直肠指诊未及肿块,指套有血染,余未发现阳性体征。 结肠气钡双重造影(本院)直肠与乙状结肠交界入恶性肿瘤(1991-6-26) 乙状结肠镜检查 距肛缘15~20cm处可见一菜花样肿块,占据1/2周径,表面糜烂,有出血。其他有关检查 粪常规检查(1991-6-28)红细胞40-60/HP 临床诊断 直肠乙状结肠交界处癌 有否心脏病史及腹部手术史 无 纤维结肠镜检查志愿单已由患者家属签字 附 纤维结肠镜检查志愿书 1992年7月2日 纤维结肠镜检查在诊断大肠疾病上具有准确、直观等优点,并能在镜下进行一系列治疗工作如息肉的圈套等,因而在临床上有很大的实用价值,成为一项必不可少的诊治手段。但是在它的实际诊治过程中极个别病人可能会出现肠穿孔、出血等并发症,而且有一定的危险性,特此事先交代,若能理解并同意接受检查,请予签字为证 病员家属 纤维结肠镜检查预约单
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文章录入:凌云 责任编辑:凌云 | ||||||
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