病例分析心电图及心脏功能检查（一） 病例示范

二、动态心电图检查

（一）动态心电图检查申请单、报告单书写要求

1.申请单由经治医师填写，轻症者到动态心电图室检查，危重者可床边检查，由申请医师在申请单左上角注明“床旁”。申请单应包括姓名、性别、年龄、门诊号或住院号、科别、病区、床号、简要病史、诊断、近期心脏病用药情况（包括心律失常、洋地黄、奎尼丁等）及其他检查结果，（如心电图、心动超声图、活动平板试验等），申请医师姓名及申请日期等。各项内容均应正确填写，如有特殊要求，可事前联系。

2.开始记录动态心电图前应先向病人介绍检查中注意事项，如保护记录仪、活动量，出现症状时于记录仪上安置信号及按核对时间详细将当日活动作息、服药和自觉症状等记录于专用记录本上，并于拆机时交还检查室检查。

3.动态心电图报告内容包括检查日期、记录起始时间及总时间，24h总心率及平均心率，最高、最低心率，24h中各类心率失常、ST-T改变情况及当时病人情况、自觉症状、综合分析意见及建议等。报告一式二份，一份入病历，一份留动态心电图室存档。报告应及时正确发出。

4.动态心电图室须建立登记本，按检查次序每人只编一号，多次检查者在检查号后依次编联号，以便汇集归档。保留有价值的磁带或软盘，建立姓名、病名及心电图分类档案，以利资料整理、检索及查阅。各例检查的当日详细日记应一并分类入档。

（二）动态心电图检查申请单、报告单举例

X线片号收费 全费√部分

超声号       动态心电图检查申请单      门诊号

心电图号住院号

姓名  李江宁  性别  男 年龄 59  送检医院  本院  科别 心内  病区  床号 21

工作单位职别  汇明电池厂干部   住址  成都北路894号   电话  3278445

身高175cm     体重76kg

简要病史  近二周内使用有关药物

反复发作性心前区疼痛伴胸闷、心悸2年余，加重2天，2年前于一次行走中感心前区闷压感伴胸闷、心悸，停步或舌下含硝酸甘油3min即可缓解。近2日无明显诱因，于休息时亦有胸骨中段后闷压感，持续约10min，并伴冷汗，先后已发生3次，含硝酸甘油仍能逐渐缓解。医.学.全在线 www.lindalemus.com

体检  血压17.3/11.5kPa，不发作时一般状况可，心界不大，心率81/min，偶闻及早搏，S₁略低，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。两肺清晰，腹软，无压痛，肝脾不大，下肢无浮肿。

X线检查  心、肺未见明显异常。

临床诊断  冠心病

不稳定型心绞痛

申请医师 潘明/陈正立

（下联复印后送申请科纳入病案）

动态心电图诊断（1992-1-22）

（1）窦性心律伴房性早搏部分成对出现及连发形成短阵房性心动过速；多发多源室性早搏，部分呈二联律及成对出现。

（2）ST-T改变  短暂发作性心肌缺血，部分为无症状性。

动态心电图检查报告单门诊号

动态心电图号920118   住院号

姓名 李江宁 性别 男 年龄 59 送检医院 本院 科别 心内 病区 床号 21

检查日期  1992-1-21 记录时间 1月21日～1月22日8：28共24h

总心率104852次 最高心率135/min  见于17：24  上楼梯时

平均心率 73/min最低心率51/min  见于1：55睡眠中

记录分析  24h共见房性早搏48次，昼夜可见，最多4/h（17：00～18：00）。17：36前后见3次成对出现。17：21及2：26时分别见连发4及7次。

室性早搏1480次/24h，昼夜可见，最多112/h（15：00～16：00），室早形态及联律间期不等，其中1408次为单发（362次呈二联律），36次成对出现。室性早搏占总心律的1.4%.

ST  CH₁趋平直延长，一般情况下无改变。 

QRS CH₁呈R_s，CH₂呈rs,时限0.09s。

9：50～54：36走路中，心率＞100次/min，↓0.05mV，水平型，自觉轻度心慌、胸闷。

15：32：34～39：0，走二层楼梯，心率＞120次/min，↓0.1mV，水平型，自觉胸闷、心前区痛。

17：21～29，走三层楼梯，心率＞130次/min，↓0.175mV，水平型，自觉心前区压迫感、心悸。

2：32～41，睡眠时，心率54次/min，↓0.15mV，水平型，无不适感。

6：45：0～52：08，起床后室外走动，心率＞90次/min，↓0.125mV，水平型，无不适感。

CH₂↑0.05～0.075mV。

24h中发生缺血共5阵次，其中2次为无自觉症状，缺血总时间为35min10s。

T CH₁直立趋高耸，当心率＞120/min状况时呈低平，CH₂直立。

报告者  陈啟文

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