病例分析超声检查 病例示范

三、介入性超声诊疗

（一）介入性超声诊疗申请单、报告单内容及书写要求

目的及意义  根据超声检查所见病变部位及性质利用注射、穿刺、抽吸进行诊断或治疗手段，适于身体的多种部位及器官，如颅脑、肝、胆、胰、脾、肠、子宫及其附件、肾、膀胱等。目前其应用日见广泛。

1.介入性超声诊疗申请单由经治医师填写，内容包括姓名、性别、年龄、工作单位及职务、住址、联系人姓名、电话、邮政编码、送检医院、科别、病区、床号、门诊号或住院号。申请日期、简要病史、体征检验、X线胸片及其他有关特殊检查的结果，均应认真填写。此外尚须注明：

2.介入性诊断

（1）要求须注明是活检还是造影；

（2）活检分为细胞学与组织学检查；

（3）若为抽出液，须作常规、生化、培养、抑或病理检查；

（4）并请注明所需的数与量（以备进一步作免疫荧光、电镜或组织化学等检查）；

（5）必要时与超声检查室联系，确定使用何种器械。

3.介入性治疗

（1）引流 是单纯穿刺抑或置管引流。

（2）注药 可建议或协商使用何种抗生素及药物。

（3）硬化治疗（囊肿内注入酒精）。

（4）放疗  植入放射性核素（同位素）

介入性超声诊疗报告单  由负责诊疗医师填写，内容包括患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号或住院号、超声号、诊疗日期、手术操作过程及操作医师姓名等项。

手术操作过程内容包括：

（1）病人体位；

（2）穿刺所用器械；

（3）穿刺部位的常规消毒、铺巾、局麻；

（4）主要操作过程①穿刺方向、角度、深度、径路；②进入目标后的活检、造影、引流、冲洗、注药等；

（5）术中病人的反应。

取出物送检：常规，生化，培养、病理检查：

（二）介入性超声诊疗申请单、报告单举例

X线片号

超声号        介入性超声诊疗申请单      门诊号

心电图号           住院号

姓名    孙世俊   性别   男   年龄   48岁   工作单位及职务

地址及联系人姓名      电话  邮政编码

送检医院   本院   科别    普通外科    病区   3     申请日期 1992年10月12日

简要病史 右上腹痛伴黄疸、发热，反复发作6个月，加剧3小时。

  体检  结膜、皮肤轻度黄染，体温39.6℃,右上腹痛、有肌卫，莫菲征阳性。

  检验  WBC19.8×10⁹/L N96% L4%

X线检查医.学全.在.线 www.lindalemus.com

放射性核素检查

临床诊断  急性梗阻性化脓胆管炎

检查部位及目的 PTBD（经脾经肝胆汁引流）

申请医师 徐英德

（下联复印后送申请科纳入病案）

介入性超声诊疗报告单

超声号        门诊号    住院号

姓名 孙世俊 性别 男 年龄 48岁 送检医院 本院 科别 普外 病区 床号 3

检查结果  PTB记录检查日期  1992年10月12日

病人平卧位，于剑突下5cm腹中线处，取肝右叶外下段支肝管支，常规消毒，铺巾，以利多卡因局麻，用小尖刀切开皮肤，置入76-3型穿刺输液导管，在穿刺探头导引下，取15°斜向肝门，经皮、经肝穿入左外下段肝管，深达4.8cm，抽出胆汁后，送入导管5cm,拔出针芯，抽吸减压，共吸出胆汁46ml，导管缝扎固定于皮肤，并以灭滴灵溶液反复冲洗，至混浊胆汁变清，导管留置（回病房后接负压引流袋），术中病人无不适。

诊治医师  廖英台（刘英棣）

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