病例分析影像诊断学检查病例示范

二、CT、磁共振成像检查

（一）CT、磁共振成像申请单、报告单书写要求

1.电算机体层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）检查申请单，由住院医师按申请单有关项目逐项填写。（疑占位病变者请详述与占位有关症状检验结果，外伤或梗塞者请详述发病时间、部位等）复查者应填写前次CT、MRI、检查号码，并扼要写明近来的病情变化。手术病人，应详细说明手术情况及病理检查结果。如有X线片及其他有关资料，受检时随病员带往专业检查室，以资参考。凡有心脏起搏器及血管夹的病人，严禁申请MRI检查，凡有避孕环的妇女，如检查腰椎及骨盆部位者，必须取出后再行检查。随身的手表、金属扣、针、货币、金属衣裳饰均须除去，检查部皮肤须洗净。医.学全.在.线 www.lindalemus.com

2.急症或病情危重者，须在申请单左上角注明“急”字，并事先通知，以便优先安排检查。危重病人应由经治医师伴送前来。

3.急症报告应于检查完毕后立即完成，并附简图说明。非急症报告，应于检查后三天内发出。

4.CT、MRI检查报告单须一式两份，正页送交有关病室，纳入病案，副页纳入片袋，归档保存。

5.写报告单注意：①报告单所列各项应正确填写，字迹清楚。②CT检查须注明有无增强扫描，并按一定顺序描写图像所见，必要时附图说明。最后提出诊断意见或建议。必要时建议特殊位置扫描或造影扫描，进一步检查。③MRI检查须注明检查部位及所选用的何种脉冲序列，TR和TE参数，及断面情况；注明所检查部位有无异常信号改变在T1、T2加权图像中的表现。如有多回波，须注明异常信号区在不同TE时的特征。最后提出诊断意见或建议。

6.外院病人须持医院统一印制的CT检查申请单到CT室联系。报告单位应随同复制的CT片一份。

（二）申请单及报告单举例

X线片号911490         收费 全费√部分

CT号 910565          CT检查申请单       门诊号

MRI号         住院号209250

姓名 黄志敏 性别 男 年龄 42 送检医院 本院 科别 脑外 病区 外五 床号 14

工作单位职别 第一百货商店售货员      家庭地址  江宁路1340弄3号

申请日期1991年11月10日

病历摘要

头痛3年，近4个月加重，伴视力模糊及左下肢麻木，乏力。

检查：颅神经正常，眼底视盘边缘不清。左下肢张力略高，肌力Ⅲ°左上肢肌力Ⅳ°，右膝反射（++），巴彬斯奇征（+）

检验：CSF：潘氏试验（+），蛋白质0.9g/L，糖、氯化物正常

EEG：右颞、顶，局灶性δ波

头颅X线平片：无异常发现

临床诊断  颅内占位性病变

CT检查部位  常规检查√ 鞍区  天幕上  枕、环、枢  后颅凹    五官

碘过敏试验  阴性（签名  杜玲）    送检医院本院  申请医师  张策坚

（下联复写后送申请科纳入病案）

CT检查（1991-11-20）：左颞顶区大脑凸面肿瘤性病变，周围有广泛脑水肿，邻近颅骨内板受侵，以脑膜瘤可能大。

X线片号 911490  收费 全费√ 部分

CT号910565      CT检查报告单         门诊号

MRI号           住院号 209250

姓名 黄志敏 性别 男 年龄 42岁 送检医院 本院 科别 脑外 病区 五 床号 14

检查部位  头颅         检查日期1991-11-20 报告日期1991-11-21

扫描方法  增强前、后距眶线2～9cm连续扫描：

左侧颞、顶区于4～9cm层面上示大块低、等混合密度灶，同侧脑室受压变形及闭塞改变。

中线结构右移1.5cm。

注造影剂后，原病灶区内的等密度灶呈均匀一致的增强改变，边界清楚，外缘与颅内板广基相接，大小为5×5×4cm³，其CT值为57HU。

增强灶周围环以不规则低密度灶。骨窗观察，见与病灶相邻接之颅骨内板增厚。

诊断  左侧颞顶区大脑凸面肿瘤性变，周围有广泛脑水肿，邻近颅骨内板受侵。以脑膜瘤可能大。

检查医师 李伟

（李玉伟  施增儒）

X线片号 910847       收费 全费√部分

CT号       磁共振成像检查申请单          门诊号

MRI号 910258住院号206590

姓名 许宏伯 性别 男 年龄50岁    送检医院  本院  科别 消化病区 四 床号 3

工作单位职别 上海工商银行会计师   住址 上海山东路53弄165号 电话334911

病历摘要

今年2月中旬起，感肝区不适，纳差。最近参加体检，B超发现肝内占位性病变。故入院诊治。

检查：皮肤及巩膜不黄染。表浅淋巴结不肿大。心肺正常，肝肋缘下刚可触及，质软，有轻度压痛。

检验：RBC4.2×10¹²/L,Hb120g/L,WBC5.8×10⁹/L,N70%,L25%,E2%,M3%.粪、尿常规无特殊。

肝功：胆红素17.1μmol/L。白蛋白40g/L，球蛋白20g/L，γ-球蛋白12g/L，ALT480U，AST320U，ALP5U（BL）。

CT、肝区放射性核素扫描报告：肝癌可能大。

临床诊断  肝癌？

MRI检查部位 肝区

注：1.有无心脏起搏器？2.体内有无血管金属夹  无

申请医师  张振川

（下联报告单复写一份送申请科纳入病案）

MRI检查（1991-6-10）意见：肝内多发占位性病变，据其MR信号特征，考虑为血管瘤。

X线片号910847     收费 全费√部分

CT号   磁共振成像检查报告单       门诊号

MRI号 910258       住院号206590

姓名  许宏伯  性别  男  年龄 50  送检医院  本院  科别  消化  病区  四  床号 3

报告日期 1991年6月11日

检查部位 肝区     

检查所见

自旋回波（Spin-Echo）脉冲序列：TR/TE=0.5s/30ms；2.0s/50、100及150ms扫描横断面成像：于T₁，加权像上示肝左叶内段、右叶前、后段见多处结节状低信号区，后者较大，且信号不甚均匀，而在T₂加权像，以上病灶转为高信号改变；在第二回波T_E=100ms及第三回波TE=150ms时，信号越趋升高。其他无异常改变。

诊断  肝内多发占位性病变，据其MR信号特征，考虑为血管瘤。

检查医师  史正时

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