病例分析临床各科会诊记录病例示范

第三章 会诊、检查、治疗申请单及报告单

第一节 临床各科会诊记录

一、会诊记录单书写要求

科间或专科会诊由主治医师或门诊资深医师提出，由应邀科主治医师或指定的医师负责答复。一般急性病可在24小时内答复；慢性病3天内答复；危重急症可随时进行，尽快答复。

会诊申请单上有关项目应逐项填写清楚，应将有关的病史、体征及必要的辅助检查结果、初步诊断、会诊目的与要求，具体而简明扼要地写出，以便应邀会诊医师参考。

申请会诊尽可能不迟于下班前1小时，急症会诊及特殊情况可随时进行。

应邀医师应认真复习病史，亲自向病人了解病情及进行检查，并将检查结果及诊疗意见详细记入会诊记录。

院外会诊由主治医师提出，主任审签，经医务科（处）批准，发给会诊介绍信或由医务科（处）向应邀单位联系。必须送病人外出会诊者，应带齐有关医疗资料，并在会诊申请记录单上写明会诊目的与要求。

会诊意见应详细转录于病程记录中。

二、会诊记录示例

会诊记录（一）

住院号  206142

姓名  程丽莉  性别  女  年龄  38岁  科别  血液  病区六  床号25

会诊目的   申请会诊日期1991年5月15日

明确月经量过多、引起缺铁性贫血的病因，指导治疗。

病史摘要

患者因月经量多5年，头昏、乏力、纳差、活动后心慌、气短6个月，门诊以贫血原因不明收治。入院后体检呈中度贫血貌，面容苍白，指甲扁平，毛发干枯，心尖有收缩期Ⅱ级杂音，肛内有痔核一个。检验：血红蛋白60g/L，血清铁、总铁结合力、铁饱和度、血清铁蛋白均低下，骨髓像提示缺铁性贫血，已予硫酸亚铁治疗，但因月经过多的病因不明，请予会诊，协助诊治。谢谢。

此致

妇科总住院医师  申请者  血液内科医师  李敏/林文杰

会诊意见

病情敬悉。

患者月经过多，贫血症状明显，婚后平产一子已10岁，无流产史。

妇科检查  外阴无异常，宫颈光软，宫体增大如成人拳头，表面结节感，后壁突出明显，质硬，宫体活动。双侧附件未触及特殊改变。

建议	印象
1.B超检查子宫及双侧附件。	子宫肌瘤，多发性
2.如B超支持子宫肌瘤，可嘱患者作入院手 术治疗的思想准备及有关检验。

妇科医师  龚素贞

（胡仲瑾）

会诊记录（二）

住院号  205914

姓名  胡鸣凤  性别  女  年龄  32岁  科别  内分泌  病区  五  床号  6

会诊原由    申请会诊日期 1991年7月5日

患者因怕热、多汗、多食、消瘦5年，胸闷、心悸月余，T4增高，摄131I率增高，经他巴唑治疗10月，病情控制而自行停药，半年后复发。最近出现持续性房颤，门诊以甲亢、毒性甲状腺肿收治。体检：体温38℃，脉120/min，血压20/10.7kPa，上眼睑挛缩，甲状腺弥漫性对称性Ⅱ°肿大，质软，无结节 ，伴震颤及血管杂音，有颈动脉搏动，心率150±/ min，心律绝对不齐，心、肝、脾无异常，有指颤。检验：T3、T4，摄131I率3h93.7%,24h100%。肝、肾功能及电解质均正常，TSH、TRH兴奋试验均提示病变部位在甲状腺。心电图示心房纤颤。

入院经他巴唑治疗2月，病情已控制，但房颤仍持续。特请会诊可否考虑手术治疗。

此致

普通外科总住院医师  内分泌科医师 赵英灵/高见勤

会诊意见

病情敬悉。医 学全在线 www.lindalemus.com

患者因甲亢经外院予服他巴唑治疗10月，病情控制，自行停药半年后复发，且出现持续性房颤。现有突眼及甲亢表现，诊断毒性弥漫性甲状腺肿可以成立。目前经他巴唑治疗2月，病情虽基本控制，但房颤持续。由于患病5年，病情较重，又是复治，估计单用药物难以根除，认为有手术指征。目前心、肝、肾功能正常，尚无手术禁忌证。

意见

1.如病员及其家属同意手术，可转我科在准备1~2周后行甲状腺次全切除术治疗。

2.转科前须与家属交代手术可能出现的意外情况：①大出血；②长期甲状腺功能减而需用甲状腺素替代治疗；③损伤喉返神经导致嘶哑。

普通外科医师 孙琪/王一飞

（高瀚）