病例分析门诊诊疗文件病例示范

第三十节 门诊诊疗文件

一、门诊诊疗申请单、记录单、报告单

1.各种申请单及特殊记录单，均应依照表格规定项目，由医师逐项填写，注明收费类别，并应签署全名方为有效。

2.申请X线检查、治疗及理疗等，除注明诊断外，应将有关病史、体检结果及检验数据扼要记载，并提出诊疗目的与要求。

3.须立即报告结果者，可在申请单左上角加注“急”字。

4.各项检验及检查申请、报告单的具体内容与要求，参见第三章有关内容。

二、转诊单医.学.全.在线 www.lindalemus.com

（一）转诊单书写要求

1.各门诊单位介绍来的转诊患者须附转诊单，并应提供简要病史、体检所见、检验、检查结果及治疗经过，尤应明确转诊目的与要求。

2.凡附有转诊单的患者，视病情需要及转诊单位意见，医师可扼要记载病情、诊断、处理意见于回单上。处理办法须考虑原单位现有的医疗条件。

3.患者须复诊者可给预约券，待诊断得出初步结论后，再按上述方法介绍回原单位处理或留门诊继续治疗。

4.视具体情况，将转诊回单交患者自带或寄回原单位。

（二）转诊单举例

转诊单

转诊号4900

门诊号 841122

病史摘要  上腹部疼痛二年，以饭后1小时明显，有反酸，偶暧气，无呕血或黑便，经用制酸剂、西米替丁（甲氰咪胍）等治疗，效果不明显。

转诊目的与要求 明确诊断及进一步诊治意见。

       此致

××××医院门诊内科

××医院内科医师  陈一心

注：此单须经以双方门诊部盖章方为有效

三、诊断证明书

（一）证断证明书写要求

1.诊断证明书主要用以证明诊断，所诊断的疾病应尽量明确具体，说明程度。病情比较复杂，一时不能确诊或尚须它科会诊者，一般宜待诊断明确或诊断工作告一段落后再行填发。

2.处理意见须慎重考虑病情需要与实际可能，特别要注意原单位的诊疗条件，一般只提出原则性建议。为了便于工作单位了解处理情况，证明书中可注明已给患者进行过何种治疗。

3.严格掌握休息时间，一般不超过一周，特殊情况者例外。休息天数应大写，最好标明起迄日期。如有涂改，应加盖印鉴方为有效。

4.建议疗养、复员转业、变更工作、易地工作、毕业分配等的证明书，应经门诊部主任审查批准，寄交原单位参考，不得直接告知患者。

5.如需复诊，应填发复诊预约券，不再出具证明。

6.诊断证明书中的主要处理意见，如休息方式及期限，要记入门诊病历，以备查考。

7.诊断证明书经各科门诊主治医师或负责医师审签。特殊情况如受原单位委托作疾病首富者，应经门诊部主任审核，诊断证明书应盖有门诊部专用印鉴方为有效。

8.诊断证明书一般交患者本人带回。特殊情况者交门诊部办公室及时寄交原单位参考。

（二）诊断证明书举例

诊断证明书

四、住院证

（一）住院证书写要求

决定患者入院后，应填给住院证。内容包括：①患者姓名、性别、年龄、职别或职业、工作单位及（或）家庭地址；②诊断，包括主要诊断及较重大的次要诊断或并发症；③卫生整顿类别；④附注，包括重危患者入院或去病室时须用担架车送者及入院后必须立即进行的诊疗处理医嘱，是否允许陪伴，以及其他必须注意的事项。

待床入院患者，由接医师在门诊病历中注明或填发住院证，由住院处给予登记。有床时由住院处按登记次序及病情需要，分别通知来院办理手续。签证已逾一月者，必要时应先由有关医师复查同意后，办理入院手续。

（二）住院证举例

住  院  证

    收费  全收  部分           编号 181134  门诊号 910819

注：1.请持住院证到住院处联系床位或办理入院手续后方能入院。如本院暂时无床位，可先登记待床，并妥善保管此单，以便随时联系。

2.住院时需持机关或乡、镇、村公函，军人必须有部队介绍信，或供给介绍信。劳保单位必须交记帐单。

3.入院时带粮票、毛巾、牙刷、口杯、肥皂等物，不准带躺椅、被褥、收录两用机、生食物到医院。

4.住院期间要遵守院规，不准向窗外倒水，扔果皮、纸屑、烟头等杂物。

（莫振德）

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