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病例分析妇科门诊记录病例示范

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-3-30 5:37:40 技能论坛

第二十九节 妇科门诊记录

门诊记录(一)

姓名 卢珠香  性别 女 年龄40       门诊号911107

初诊记录

1991-11-7  去年10月20日因发热、畏寒、腹痛,在当地医院查出子宫大如手拳。近3个月来自觉明显乏力、感到腹部包块明显增大。

末次月经1990-10-10,月经史18

3-9

,量中,无痛经及血块。

30

20岁结婚,婚后足月顺产3胎,子女均健康,7年前人流一次,以后无孕史。丈夫今年死于胃癌。

妇科检查  外阴经产式,会阴旧裂Ⅱ°,阴道伸展性好,白带量少无臭。宫颈光滑肥大,宫口横裂。宫体明显增大,表面不平,质硬,占据整个盆腔,偏左,紧贴盆壁,不活动。

处理

印象

1.B超子宫及双侧附件

子宫肌瘤,多发性

2.宫颈刮片找瘤细胞

3.白带查滴虫及真菌

4.作需要入院手术的解释及检查,如血沉、
血常规、肝肾功能、肝炎免疫标志、X线胸部检查

陈芳龄

出院小结医学全在线 www.lindalemus.com

1991-11-25  卢珠香本月13日在持续性硬膜外麻醉下行全子宫+双侧附件切除术,由于伴慢性盆腔炎,分离组织时出血较多,术中输血600ml,手术经过顺利,术后注射抗生素。一般情况佳。

切除的标本病理学诊断为子宫肌瘤,双侧输卵管积水。

腹壁切口愈合Ⅱ甲。今日出院,共住院18天。出院后休息两个月。

陆永健/方建明

复诊、随访记录

1991-12-30  患者子宫切除术后已47天,胃纳佳,尿、粪正常,体重增加1kg。每晨慢步逛公园锻炼身体,现已可操持轻度家务工作。

妇科检查  腹壁切口愈合佳。阴道顶端创口无肉芽,愈合良好。白带少量,无血性,无臭。盆腔空虚,左侧轻微压痛。

处理

1.嘱适当增加营养,加强锻炼

2.中药灌肠10帖为一疗程,每日早晚各一次,每次100ml保留灌肠。

陈芳龄

(胡仲瑾修订)

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