病例分析妇科门诊记录病例示范

门诊记录（二）

姓名 金翠细 性别 女 年龄 36岁       门诊号 910601

1991-6-1  停经45天，恶心、呕吐5天。

末次月经1991-4-15，行经5天，量中。停经40天后晨起床有恶心和吐酸水，近一周纳差，乏力、嗜睡。平素身体健康。医.学.全.在线 www.lindalemus.com

月经史15	5	，量中，无痛经史
	28～30

27岁结婚。2-0-1-2，女孩5岁，2年前行人工流产术。男用避孕套已2年。

妇科检查  外阴经产式，阴道伸展性好，有少量白色糊状分泌物，无臭。宫颈轻度糜烂，色泽微蓝。子宫前倾前屈位，增大似鸭卵，软，活动好，无痛，双侧附件。

处理	印象
1.白带查滴虫，真菌。	1.早孕
2.尿妊娠试验（+）	2.慢性宫颈炎
3.人工流产登记	王小芳

急诊记录

姓名 何小珍  性别 女 年龄 33岁门诊号910812

1991-8-12   8：00

少量阴道出血3天，左下腹剧痛1小时，伴昏厥一次。

以往有经规则。前次月经1991-7-5，末次月经1991-8-9，8月12日开始阴道少量出血，血色暗红，且伴左下腹隐痛，全身出冷汗，曾短暂昏厥一次，约1min后清醒。但腹痛持续，延及整个下腹两侧，肛门坠胀，随即来诊。

婚后8年未孕。慢性附件炎史已3年，曾经理疗和中药灌肠。

月经史15	3～4	，量中，色红，无痛经史。
	28～30

25岁结婚，婚后未避孕，无孕产史。

检查  痛苦病容，神志清，表情淡漠。肤色苍白，四肢冷湿，脉98/min，细速。BP10.7/8.0(80/60mmHg)。腹部平坦，全腹压痛，但以左下腹为著，有轻度肌卫。叩诊：移动性浊音可疑。

妇科检查  外阴已婚未产式，阴道伸展性好，粘膜淡红，可见少量暗红色分泌物。宫颈光，色淡红，外口闭，无活动性出血。宫颈抬举痛+。子宫后位，稍大而软，活动欠佳，似有荡漾感。右侧附件稍增厚，压痛±。左附件处可触及边界不清的软性包块，约鸭卵大小，触压痛明显。

处理	印象
1.Gb&WBC	1.宫外孕、左侧
2.阴道后穹窿穿刺，抽出不凝暗红色血液3ml	2.出血性休克
3.配血600ml	3.原发性不孕症
4.706代血浆500ml VD stat
5.普鲁卡因皮试，（《医护常规》无此规定）
6.剖腹探查，立即
7.备皮
8.阿托品0.5mg 1M stat	王小芳

临床医学病历书写示范

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