病例分析口腔科门诊记录病例示范

第二十七节 口腔科门诊记录

门诊记录（一）

姓名 王成伟 性别 男 年龄 25    　　　　　　　　　　　　　　　　门诊号 911019

初诊记录

1991-10-19  右下颌部无痛性隆起已8月余。

患者于今年2月初经旁人无意中发现右下颌肿大，无痛，未引起重视，也未作任何治疗。以后继续肿大，引起面颌部明显畸形。8月间去本市某区医院就诊，经X线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤，建议手术治疗，故转来本院。

体检  两侧面颌部明显不对称，右侧下颌体及角部骨质明显膨隆，肤色正常，颌骨肿块质硬、无压痛及乒乓球样感觉。口内可见肿块，颊侧高876|咬合平面，舌侧牙槽部也隆起。8765|松动度Ⅱ～Ⅲ°，牙无移位及叩击痛，下唇无麻木感觉，缺牙。除两侧舌根部叶状乳头稍充血外，余无异常。参阅外院X线检查报告，摄片至今已经2月，建议重拍下颌骨全景片。

处理	诊断
1.Vit B610mg 3/d	1.下颌骨多房性良性肿瘤，性质待查。
2.注意口腔卫生	2.缺牙
3.下颌骨X线摄片检查	3.舌叶状乳头炎，双侧。
	赵  正

复诊记录

1991-10-25  经下颌骨X线摄片检查显示右下颌骨体及升支有2.5×6.5cm密度减低，呈分隔多囊状稀疏区，边缘向外膨胀，骨皮质变薄，肿瘤区牙根吸收。根据病史与颌骨骨质破坏情况，应考虑为造釉细胞瘤或颌骨多房性良性肿瘤。建议手术治疗，登记住院。

赵  正

1991-10-25  症状如前。自诉无明显改变。解释手术与病情有关问题，嘱与住院处联系，以便住院手术。

赵  正

出院小结

1991-12-18  王成伟25岁男性工人，因右下颌骨体部无痛性肿块9月余，于11月25日入院。检查：右下颌骨体及角部骨质膨大，X线显示骨质破坏及多囊性阴影，骨皮质变薄，肿瘤区牙根吸收。初步诊断为下颌骨造釉细胞瘤。入院后于12月2日在中麻下行右下颌骨截除，立即自体髂骨植骨术。手术经过顺利，创口I期愈合。下颌外形满意。术后病理诊断为下颌骨纤维瘤，粘液性变。今日出院，共住院24天。

医嘱

1.出院后软食 2～3周。

2.半年后门诊复查、决定拆除下颌骨缘固定钛钢板。

王永成/范群

复诊记录

1992-6-15  患者因右下颌骨纤维瘤粘液性变，于去年12月2日行右侧下颌骨截除、自体髂骨游离植骨术，同年12月18日出院迄今已6月。检查植骨外形满意，摄右下颌骨X线片检查。

齐  毅

1992-6-19  右下颌骨X线片显示植骨愈合良好，已嘱安装托牙，恢复右侧咀嚼功能。

齐  毅

门诊记录（二）

姓名 高光荣 性别 男 年龄 67  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　门诊号 910710

初诊记录

1991-7-10  口腔手术后左面部疼痛和麻木感已九月余。

去年11月25日患者经当地区医院诊断为左侧牙源性上颌窦炎，在全麻下行病牙拔除、上颌窦根治术，出院后二周，术区牙槽部出现口腔上颌窦瘘，继而有左面部疼痛和皮肤麻木感。经该院消炎药物治疗，疼痛时轻时重，瘘管持续不愈，时有分泌物向口内溢出。

体检  左侧面部无明显畸形或肿胀，皮肤感觉稍迟钝，触觉、痛觉存在，张口度不受限，左上颌窦区压痛明显。口内粘膜正常，右侧术区牙缺失，牙槽嵴明显萎缩，颊沟处可见一长条形瘘口，约为2.5×0.5cm，内有浅黄色分泌物溢出，但无脓血及恶臭，瘘口未见肉芽组织，余无特殊。

出院小结

1991-10-10  去年7月下旬患者因左侧牙源性上颌窦炎在当地区医院手术治疗后遗留口腔上颌窦瘘，该院治疗未效，于今年8月12日入我院手术治疗。体检：双耳减退，面颊部、左上颌窦区压痛明显，眶下区轻度麻木感，牙缺失，牙槽嵴明显萎缩，处颊沟有2.5×0.5cm长条形瘘口，内有淡黄色分泌物溢出。瘘口组织病理检查2次未见瘤细胞。X线胸片见右上肺结核灶。头颅CT显示左上颌窦后壁缺如，翼腭窝内有新生物占位病变。心电图示窦性心律伴多发房早，完全性右束支及左前分支传导阻滞。入院后经确诊，于9月8日在全麻下行上颌骨次全截除、翼腭窝肿瘤摘除、创面游离植皮。手术经过顺利。术后病理检查确诊为左上颌窦及翼腭侵袭性纤维瘤样病变。今日出院，共住院59天。

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