病例分析口腔科门诊记录病例示范

初诊记录

1991-2-1  前牙牙龈肿痛，向外超出，已两年余。

患者前牙腭侧牙龈红肿，时有出血，溢脓，下前牙咬至上前牙腭侧牙颈部，致上前牙逐日向外超出，呈扇形散开，开唇露齿，影响咬合功能和面容，患者十分烦恼，迫切要求治疗。

体检  神情忧郁，自卑明显。上前牙明显超出唇外，深覆 ，呈扇形用力方可闭拢，张口度正常，开闭不受限。口内卫生情况尚可。321|123牙间隙稀疏，321|123向唇侧倾斜，紧咬于上前牙腭侧牙颈部，腭龈乳头有深咬痕，龈缘糜烂，明显触痛，触及易出血。321|123牙松动度Ⅰ°牙周袋深为3～4mm，少量溢脓。

门诊记录（五）

姓名 张芷沁 性别 女 年龄 24 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　门诊号 910221

初诊记录

1991-2-21  左下后牙自发性剧烈阵痛1天。

昨正午12时始，左下后牙突然剧痛，阵发性，每次约持续1刻钟后渐缓解，间歇10-30min后又发，夜间痛尤重，遇热加剧，冷水含漱痛可减轻，故病人手持冷水一杯，不停含嗽。过去无类似病史。

体检  |6远中 面深龋，探痛明显。无松动，叩痛轻，冷热试验（+），龋及其前庭粘膜无红肿，龈隙无明显溢脓，8|8近中阻生，冠周无红肿，张口度正常，残根。口腔卫生欠佳，结石++，舌及口腔粘膜未见异常。

门诊记录（六）

姓名 钟尚贤 性别 男 年龄 39 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　门诊号910224

1991-2-24  要求拔除残根

6|7残根，龈充血，稍肿胀，压痛存在，余牙未见异常，口腔卫生欠佳，结石++，全口龈缘充血，易出血。

急诊记录（一）

姓名 袁毋伤 性别 男 年龄 24  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　门诊号910226

1991-2-26  18：00 右下后牙肿痛伴发热2天。

2天来右下后牙龈肿痛渐加剧，伴张口困难、吞咽疼痛，曾服先锋Ⅳ号未见效。

体检  右面颊稍肿，张口受限不及1横指，近中阻生，冠周龈瓣红肿，其上有压迫性溃疡（已萌出），颊沟消失，盲袋深，可见溢脓少许；压痛明显，无波动感。右侧颌下淋巴结肿大，压痛明显。体温38.9℃，WBC10×10⁹/L，N80%，L20%。

急诊记录（二）

姓名 万无疆 性别 男 年龄 16 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　门诊号910421

1991-4-21  8：00 门牙缺伤4小时。

行走不慎滑倒，上前牙撞击在水泥地面上，无昏迷及呕吐。

体检  上唇肿胀，唇结节上方表皮擦伤，唇内侧粘膜有一处裂伤长1cm，深及肌层，少许渗血，未见异物。1|1冠1/3横行折断，髓未露，但髓角探之敏感，根无松动，叩痛存在，咬合关系正常，下颌运动自如。其他部位未见损伤。

（孙弘 姜晓钟）

临床医学病历书写示范

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