病例分析耳鼻咽喉科门诊记录病例示范

处理

1.1%呋喃西林麻黄碱生理盐水10ml滴鼻，3/d

2.藿胆丸60g，D.s.6g bid

3.息斯敏10mg×10，10mg 1/d

4.硼酸酒精10ml，滴右耳，3/d

5.1周后复查，再次行两侧上颌窦穿刺冲洗

叶平

（陆书昌修订）

门诊记录（二）

姓名 朱希孟  性别 男 年龄 35              门诊号 920611

初诊记录

1992-6-11  右耳反复流脓20余年。

患者10岁开始右耳流脓，起病情况记不清，25岁始感右耳听力减退，并觉逐渐加重。右耳持续流脓，量少，粘稠，有臭味。曾在地段医院诊断“慢性中耳炎”，用抗生素滴耳剂治疗无效。耳后无红肿，无头痛伴发热史。本月初曾感头晕，视物旋转，伴恶心、呕吐，持续2~3天自愈。近5~6天发现耳内有血性分泌物，故来我院门诊。

体检  右外耳道清洁，鼓膜紧张部大穿孔，可见锤骨裸露，鼓室内有粘脓性分泌物，清除分泌物后见粘膜水肿，有肉芽，乳突部无红肿及压痛，瘘管试验阴性。左耳无异常。音叉检查结果见右表。鼻腔及口咽部检查无特殊发现，间接喉镜下见双室带红肿，声带光滑，两侧运动良好。

急诊记录（一）

姓名 刘承宣 性别 男 年龄 27                         门诊号920911

本月6日患者工作劳累后感咽痛，吞咽时加剧，2天后开始发热，体温38℃，并感左颈部疼痛，无胸闷、心悸及关节肿痛，既往无类似发作史。起病后曾在本厂医务室诊断咽炎，已服用复方新诺明3天，今晚自觉体温又升高，故来急诊。

体检  T38.9℃，P102/min，精神尚佳，左颈下颌角处触及示指头大浅表淋巴结一个，可移动，压痛明显。张口不受限，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ°突出，充血明显，左侧扁桃体隐窝口可见黄白色点状渗出物。咽后壁淋巴滤泡红肿，双耳正常。间接喉镜检查阴性。医 学 全 在 线 www.lindalemus.com

检验：血像：WBC9.8×10⁹/L，N71%，L25%，M4%

急诊记录（二）

姓名 陈大信 性别 男 年龄 21             门诊号 920730

1992-7-30  7：20 误吞义齿1小时余。

今晨6时患者早餐失慎误咽义齿一枚，义齿为|6活动桥，一侧不锈钢卡环已坏。误咽义齿后即感颈部正中梗痛难忍，口中唾液增多，不敢吞咽。无胸骨后疼痛，无呛咳及呼吸困难。当即中止进餐，来院急诊。

体检  痛苦面容，呼吸平稳，口角流涎，|6缺齿，咽粘膜稍充血、无损伤。间接喉镜见双梨状窝积液，声门处及咽喉部未见异物。颈部未见皮下气肿。

检验  血像：WBC5×10⁹/L，N57%，L42%，M1%。

X线胸片  示C₇-T₁间有一个2.5×1.5cm异物影，一端有金属卡环。

（陆书昌）

临床医学病历书写示范

上一页  [1] [2]