病例分析眼科门诊记录病例示范

第二十五节 眼科门诊记录

门诊记录

姓名 冯立章 性别 男 年龄 15      门诊号 910903

初诊记录

1991-9-3  右眼红、痛、畏光、流泪3天。

患儿3天前晨起感右眼疼痛，似有异物，疑为“红眼睛”，自滴“消炎眼药水”无好转，眼痛逐渐加重，伴畏光、流泪。病前4-5天曾患“感冒”。

体检  远视力  右眼0.8  左眼1.2

   近视力  右眼0.9  左眼1.2

右眼睑痉挛，皮肤正常，球结膜混合充血++，角膜颞下方灰白色混浊，略呈树株状，F₁+，如右图。KP，Tyn，瞳孔圆，稍小，对光反应灵敏。

左眼外眼  。

复诊记录

1991-9-6  右眼树枝状角膜炎患者，经门诊用药治疗3天，右眼疼痛较前减轻。

体检  右眼球结膜充血+，角膜混浊，染色范围较前缩小，KP，Tyn，瞳孔散大约6mm。

处理

1.3%碘酊烧灼溃疡面，即

2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即

3.其他治疗同前

祝雷

急诊记录（一）

姓名 冯求贤 性别 女 年龄 18       门诊号 910917

1991-9-17  15：25

右眼疼痛睁不开约20分钟。20分钟前患者粉刷墙壁失慎，石灰浆溅入右眼，即感右眼剧痛、流泪、睁不开，用自来水冲洗后即来院急诊。

体检  视力  右眼0.1 左眼1.2

右眼睑痉挛，球结膜混合充血++，下部球结膜水肿，部分呈苍白色。下穹窿部少量白色粉沫状物，上穹窿未见异物存留。角膜下方大片上皮脱落，F₁（+），如右图。瞳孔大小正常。

急诊记录（二）

姓名 陈瑶琴  性别  女 年龄  60       门诊号910917

初诊记录

1991-9-17  20：10

右眼胀痛、视力剧减，伴右侧头痛、恶心、呕吐12小时。

今日清晨因家事心情不快，8时起右眼发胀、疼痛、视物模糊，自服去痛片2片，并滴消炎眼药水，无好转。午后起眼痛加剧，并感右侧头痛，不思饮食，恶心，曾呕吐两次。又服胃舒平、多酶片、去痛片各2片，症状仍不减，即来院急诊。

以往在阅读报刊或看电视稍久后，常感右眼酸胀、视物不清、额部轻痛，休息后症状消失。无糖尿病、药物过敏史及不洁食物史。

体检  视力：右眼手动1m 左眼0.4

右眼睑稍肿，球结膜中度混合充血，角膜雾状混浊，前房很浅，虹膜纹理不清，瞳孔中度散大，约5×6mm，呈竖椭圆形，对光反应消失，晶状体皮质楔形混浊，眼底不能窥见。

左眼结膜不充血，角膜透明，前房浅，瞳孔圆形，直径约3mm，对光反应灵敏，晶状体皮质楔形混浊，视盘色泽正常，边界清楚，C/D=0.5，视网膜动脉反光增强，动、静脉比例正常，黄斑区。

测眼压（修兹眼压计）右眼5.5/0,75/1.0=6.6kPa(49.76mmHg)

左眼5.5/4.0=2.7kPa(22.55mmHg)

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